11例人工气道意外拔出的原因分析及护理对策

廖常菊，明淑兰，张会礼，邹雪梅

（四川省自贡市第一人民医院重症医学科，四川自贡 643000）

人工气道意外拔出是指无拔管指征的患者，人工气管意外脱出是一种较为常见的严重并发症，患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者可出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气，无论出现以上哪种问题均可危及患者生命。通过对我院重症医学科2008年3月～2010年3月气管插管患者意外拔管的调查，分析发生的原因，并提出以下护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月～2010年3月我院重症医学科共收治380例次建立人工气道（气管插管和气管切开）机械通气的患者，有11例发生意外拔管，发生率为2.89%；其中，经口插管8例，经鼻插管2例，气管切开1例；危重患者9例，手术患者2例；清醒患者9例，昏迷患者2例。

1.2 原因分析

1.2.1 疼痛不适 11例意外拔管的患者中有8例患者是经口气管插管。口腔置管后口腔内异物存在，感到不适，加之导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者吞咽困难、疼痛不能耐受而拔管。

1.2.2 沟通障碍 11例意外拔管的患者中9例均在清醒的状态下。由于人工气道的建立造成患者暂时性失语，患者无法清楚地表达自己的意愿，加上医护人员常忙于抢救及其他工作，忽略了患者的需要，要求得不到满足。

1.2.3 缺乏适当的约束 临床上常将烦躁不合作的患者进行肢体约束，但在此调查中，有1例清醒合作在解除约束时由于突然不耐受气管插管而拔管；2例患者约束过松而拔管，1例患者约束的位置过高而拔管，1例患者抬起头部使劲靠近手而强行拔管。

1.2.4 缺乏有效的镇静 对有意识障碍，烦躁，经口气管插管的患者，口腔分泌物过多，使患者难以接受和耐受气管插管，如不予以持续有效的镇静也可导致意外管道拔出。

1.2.5 缺乏有效的固定 临床上气管插管均用胶布固定，但由于胶布容易受患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，胶布松脱后未及时发现和更换，导致意外管道拔出。

1.2.6 护理操作的不当 护士在进行护理操作时未妥善固定好导管，如为患者翻身、口腔护理时不注意技巧，有1例术后带气管插管在人工呼吸器简易辅助呼吸下入ICU的患者，在搬运上床的过程中，由于医护人员动作不协调，不慎使气管插管被牵拉过度而脱出管道。

1.2.7 患者对疾病好转缺乏信心 1例食管癌术后、气管食管瘘的患者由于病情重，脱机困难，使患者缺乏战胜疾病的信心，悲观失望而做出拔管的举动。

1.2.8 意外拔管的高危时段 11例意外拔管者中，有6例发生在晚上，3例发生在中午，2例发生在交接班期间，说明晚上、中午、交接班时均为监护人员相对少的时段，如果护士忙于工作不特别注意加强观察巡视、心理护理等工作就容易发生意外拔管。

1.3 护理对策

1.3.1 增进患者的舒适感 在进行日常护理中，注意保护气管插管，尤其是翻身、搬运患者的过程中，避免对管道的牵拉，刺激患者的咽部引起不适；加强口腔护理，保持口腔的清洁；在更换固定用的胶布时，应先用松节油或溶解剂外涂，再轻缓地揭下胶布，减少由于胶布粘贴带来的皮肤损伤，使用约束带的患者松紧度适宜[1]。

1.3.2 解除沟通障碍 沟通障碍时患者会体会更多的负面情绪反应。告知患者无法说话是暂时的，消除患者恐惧和紧张的心理[2]，教会患者使用手势来表达简单的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯状；肚子饿，用双手合成碗口状；较复杂的需要或感受则通过写字板书写表达；无书写能力者，提供图文并茂的卡片。对意识清醒患者和昏迷患者家属要加强人工气道知识宣教，使他们理解并真正意识到此插管的重要性，对于患者的手势、眼神、书写等要认真领会、破解，关注患者情感体验，尽量满足患者的要求，使患者主动配合治疗和护理。

1.3.3 及时适当的肢体约束 除昏迷患者，其他患者均在机械通气开始时就予保护性约束，包括手术后麻醉未清醒时防止苏醒过程中的躁动不安而发生意外。对于已明确气管插管重要性且依从性好的患者，白天可解除约束，解除约束期间注意交班，并加强观察，提高警惕，夜间仍予以约束，因夜间睡眠时易出现意识恍惚，容易发生意外，约束带的位置不能离头面部太近，床头也不能摇得太高，约束时也要注意舒适性，常用附有软垫的约束带，松紧以能放入一指为宜，并观察约束部位皮肤的颜色；侧卧位时，双手系在同一侧，两臂、两膝间放置软枕，将约束带系于床栏时，要留一定的活动空间便于抓痒和打手势。对于有拔管倾向、烦躁的患者，即使进行了约束，也可能强行挣脱拔管，应加强观察，必要时予镇静药物。

1.3.4 积极有效的镇静 需长期置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂(如咪哒唑仑+芬太尼)，可防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗术后疼痛，不耐受气管插管以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静剂、针痛剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。有资料显示发生意外拔管，患者合作情况下发生率为48%，患者躁动时发生率为61%，约束后的发生率为58%，镇静后发生率为12%[3]，可见仅仅约束患者不采取有效的镇静，仅比放任患者躁动的意外拔管发生率下降3%，并没有解决根本问题，只有有效的镇静才能最终降低意外拔管发生率，因此要加强医护配合，将患者镇静在一个合适的评分中非常重要。

1.3.5 切实有效的固定 选择粘性好的绸子胶布固定，或专用插管固定贴，除此之外，用一条扁胶带“8”字型加固于气管插管上，再固定在患者的头部，起到双保险的作用，此方法可大大减少意外拔管的发生。要求护士每班检查记录气管插管的深度，如有脱出及时调整。另外在固定呼吸机管道时，不宜过牢，应留有一定的活动范围，尤其是呼吸机与气管插管的连接宜采用可伸缩的接头，防止患者轻微的转动引起插管的脱出[4]。

1.3.6 加强对气囊的管理 可以采用最小漏气技术（气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出）和最小闭合技术（气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出），定期监测气囊的压力，及时调整气囊内充气量，使处于安全范围[5]。气囊处于放气时，应及时交班，避免在协助患者活动时出现意外。

1.3.7 严格规范特殊操作 严格遵守有关特殊操作的步骤和注意事项：如翻身、叩背、吸痰、口腔护理、搬运患者等操作时，至少要有2～3名护士共同协助，特指定一人看管管道，操作前清理好患者身上各管道，监护线，松解约束带再进行操作，翻身时，注意呼吸机管道跟随，行口腔护理时，应两人合作，一人操作，一人固定气管插管，防止脱出[6]。

1.3.8 合理的护士排班 针对意外拔管发生的高危时段，实行弹性排班，以保证护理工作的质量和患者的安全。提醒当班护士多加留意，尤其是心理变化方面，在交班时对患者进行心理评估，对有的心理问题的患者要及时进行心理疏导，并做好防范措施，不能因工作忙而忽略或拖延。

1.3.9 鼓励患者重拾信心 在患者情绪低落时，多给予关心和帮助。以抢救成功的案例来鼓励患者；对其配合治疗护理取得的成绩及时予以肯定；对患者的疑问耐心解答，让他们重拾战胜疾病的信心。

2 结果

11例人工气管意外拔出患者采取镇静、有效固定、再插管顺利，无再次拔管发生。

3 讨论

人工气道和机械通气的治疗手段成功抢救了许多危重患者，但也给他们带来了许多疼痛不适，加之特殊的环境、疾病本身引起的疼痛，语言沟通障碍，亲人不在身旁，睡眠混乱等因素，使患者产生焦虑、躁动不安甚至谵妄，易导致意外拔管或不慎脱管。通过增进患者的舒适感、解除沟通障碍、及时适当的肢体约束、积极有效的镇静、切实有效的固定、加强气囊的管理、正确的护理操作、合理的护士排班、鼓励患者重拾信心等一系例护理措施，可有效预防人工气道的意外拔出。

[1]邝焕明.体外循环心脏术后的人工气道护理体会[J].中国当代医药,2009,16(10):96-97.

[2]熊敏,刘塘君,张曼柯,等.预防气管插管意外拔管的护理干预[J].国际护理学杂志,2008,27(1):56.

[3]刘大为.危重医学主治医生600问[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:230-231.

[4]贾静.经口气管插管患者意外情况的预防及护理[J].现代医药卫生,2006,22(3):410.

[5]李军.喉癌术后人工气道的护理体会[J].中国现代医生,2009,47(13):87-88.

[6]高飞,柴艳华.人工气道患者肺感染的预防与护理[J].中国现代医生,2008,46(13):128-129.