PFN治疗股骨转子间骨折

崔明辉

（河南省邓州市中医医院，河南邓州 474150）

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，由于老年人体质较弱，骨质疏松，且多有内科合并症，采用非手术治疗容易产生较多的并发症。随着创伤的增多，年轻患者也在增加。随着内固定技术及围术期治疗水平的提高，治疗此类疾病时更多学者主张手术治疗。2001年1月～2009年1月，笔者采用AO股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）治疗股骨转子间骨折58例，获得良好效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男34例，女24例；年龄27～77岁，平均56.3岁；左侧25例，右侧33例。摔伤44例，跌伤5例，车祸伤9例。按Evans分型[1]，Ⅰ型8例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ11例，均为闭合性骨折。合并心血管病22例，脑血管病12例，糖尿病10例，呼吸系统疾病14例。伤后至手术时间2～13 d，平均5.5 d。

1.2 术前准备

老年患者应尽快完善入院及术前检查，对检查结果进行全面评估，有内科合并症者请相关科室协助诊断治疗，以增强患者对手术的耐受程度。血糖尽可能控制在8 mmol/L以下，术前最好行患肢的皮牵引或骨牵引，并注意患肢及受压部位的保护，避免发生压疮。患者若身体条件允许，应尽快手术治疗。年轻患者为了争取良好复位，也可选择手术治疗。

1.3 手术方法

手术时将患者置于牵引手术床上，采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫高15°，消毒铺巾。C形臂或X线机透视下配合手法复位，稍外展位沿下肢长轴方向牵引、旋转患肢，在正侧位两个方向上证实骨折端、尤其是股骨距及小转子骨折块确切复位后，再将患肢固定于外展及内旋20°的位置。取股骨大转子上方10 cm处为起点，向远端作一4～6 cm直切口，钝性分离外展肌后，用手指扪清大转子顶部的进钉点（通常为大转子顶点内侧0.5 cm）开孔，放入球形导针。扩髓后放入相应大小的PFN，用手连接器将PFN旋转插入髓腔内。C形臂或X线机透视满意后，安装近端瞄准器，同时将近端瞄准器向下方旋转8°～12°，与颈干角相符，将加压螺钉的导针打入股骨颈内。导针在正位X线片上位于股骨距水平，侧位X线片上位于股骨头、颈中部，以确保2枚锁钉沿导针旋入后位于股骨颈及头的中部，这是防止术后因锁钉偏向外上方发生切损并发症的关键。旋入锁钉的钉尖位于股骨头下0.7～1.0 cm，此处的把持力比较强，最后在股骨远端打入平行锁钉并拧上螺栓。C形臂或X线机透视无误，冲洗后逐层关闭切口并放置负压引流管。

1.4 术后处理

术后对有内科疾病者继续治疗，高凝高危人群使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成。应保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，病情稳定后开始指导患者在床上进行股四头肌及膝关节的功能活动，或使用下肢CPM机锻炼。在进钉点和远端锁钉之间，应用中药制剂正骨烫药进行骨折部位的外敷，每天2次，以改善局部的循环。稳定性骨折患者2～3周后可扶双拐下床活动，3个月左右可负重活动；不稳定性骨折或骨质疏松的患者，下床活动时间要适当延长。

2 结果

本组58例，术后X线片显示骨折端解剖复位36例，近解剖复位18例，功能复位4例，PFN固定牢固。56例手术切口一期愈合，2例切口延迟愈合。本组49例得到随访，随访时间最短4个月，最长10个月，平均6个月。X线片显示均达到骨性愈合，平均愈合时间为5个月（3～6个月）。按照Harris髋关节功能标准评定[2]，优38例，良9例，差2例，优良率为92.4%。

3 讨论

股骨转子间骨折多发生于老年人，由于老年人体质较弱，骨质疏松，且多有内科合并症，采用非手术治疗，牵引的时间常需10～12周，因为长时间卧床容易引起多种并发症，甚至导致死亡[3]。随着内固定技术及围术期治疗水平的提高，更多学者主张手术治疗，即使骨折稳定也采用内固定，使患者能早期坐起和离床活动。在临床上应用较多的有钉-板类、髓内固定系统与多枚斯氏针或空心螺纹钉，根据笔者的经验，只要患者内科情况允许，手术最好在伤后10 d内进行，一旦决定手术，应抓紧时间进行全身检查和术前准备，尽早手术治疗，以尽可能避免发生并发症而失去手术时机。对于年轻患者，把手术治疗与非手术治疗的利弊讲明白，依据患者的意愿，决定是否手术治疗。

在临床上应用PFN治疗股骨转子间骨折，其切口长度小、组织损伤与暴露少、手术时间短，加之老年患者骨质疏松，髓腔较宽，多数不需扩髓，因而出血量少，对稳定性骨折还可以不必常规应用远端锁钉，手术时间缩短，减少了感染的机会，同时避免了对外骨膜的进一步损伤，且保留了骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿，加快了骨折愈合速度，更适于老年人[4]。同时，对PFN器械操作的熟练程度，使用中直接影响到对机体损伤的大小、手术时间的长短。我们在操作中选择合适长度的加压螺钉，正确掌握螺钉的进钉角度，使其尽量靠近股骨距，保持与颈干角度相符，才能保障螺钉位于股骨颈及头的中部。钉头距股骨头软骨面应不少于1 cm，若过长容易在负重锻炼时磨穿软骨面。螺钉旋入时应一次成功，避免反复进钉造成螺钉在头内松动，骨折端加压不良、固定不稳。处理小转子骨块时，必要时沿股骨干纵轴做一小切口，用螺钉或钢丝环扎固定，因为小转子骨块为压力侧骨块，若不固定，负重时压力侧失去支撑，支点内移，有发生髋内翻倾向。另外，螺钉切割骨松质造成的磨损，严重的甚至出现钉头穿出股骨头，可能诱发股骨头缺血性坏死。采用中药外敷可减轻局部水肿、疼痛，加速血肿的吸收，患肢适当活动后，患处的疼痛通过外敷来缓解，也能加速骨折的愈合，使骨折愈合与关节功能的恢复同步进行。通过本组病例的治疗，笔者的经验是，准确复位、精细操作，充分的术前准备及术后护理，加上出院后正确的功能锻炼，是手术成功的重要保证。PFN作为一项新型的髓内固定系统，更能缩短手术时间，减少手术创伤及出血，降低手术并发症，利于早期功能锻炼，值得临床推荐。

[1]Evavs EM.Treatment of trochenteric fracture of the femur[J].Bone Joint Surg(Br),1949,(3):190.

[2]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[S].北京:清华大学出版社,2002:216-217.

[3]刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨转子间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18.

[4]彭海洲,李冬梅,罗睿.股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(9):756-757.