谈阿司匹林在农村居民心肌梗死患者中的使用情况

张巨弘，姚凤臣，刁文丽

（1.辽宁省盘锦市大洼县医院，辽宁大洼 124200；2.中国医科大学附属第四医院，辽宁沈阳 110005；3.辽宁省疾病预防控制中心社会医学与健康研究所，辽宁沈阳 110005）

阿司匹林是临床上常用的抗血小板药之一，长期的大量的循证医学资料分析显示，阿司匹林能显著降低心肌梗死和缺血性心血管事件的发生率，降低死亡率，显著改善患者的预后。但有许多文献报道，临床心内科门诊存在阿司匹林使用不规范的问题，笔者在乡村医生随访的心肌梗死患者调查中也发现了类似的问题，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

根据国家“十五”科技攻关计划，辽宁省农村适宜技术推广示范研究子课题《急性心肌梗死的院前救治与静脉溶栓治疗技术》的要求，以大洼县12个乡86名村医管理的50名诊断为心肌梗死患者为调查对象。其中，男27例（54%），女23例（46%）；年龄 42～73 岁，平均（60±6）岁；所有入选的心肌梗死患者，均为对阿司匹林无过敏的二级预防治疗。

1.2 方法

首先对乡医进行集中培训，使他们明确急性心肌梗死的定义、临床表现、药物治疗方案等，特别是对心肌梗死的二级预防中阿司匹林的应用做了强化培训。所入选的心肌梗死患者均经县级以上医院确诊，并纳入乡医随访的对象，每名患者发病后每2个月进行一次随访，并填入统一的随访表格。通过填表调查了解大洼农村居民心肌梗死后阿司匹林使用情况。

2 结果

由表1可见，大洼县12个乡86名村医管理的50例心肌梗死患者中，64%的患者阿司匹林使用剂量过低。其中不同厂家生产的药物剂型不同导致患者药物剂量不足28例（56%）；乡医担心不良反应指导错误18例（36%）；患者治疗的依从性差25例（50%）；医生指导的可信度30例（60%）；出现不良反应2例（4%）。

3 讨论

阿司匹林主要通过抑制血小板的环氧化酶使凝血噁烷（A2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用[1]。大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著降低其死亡率。目前尚无研究证明其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林[1]。2004年欧洲心脏病学年会“抗血小板制剂应用专家共识”报告中指出，抗血小板长期治疗能够使严重的心血管事件的联合终点发生率降低约25%，并推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗效益风险比良好的所有临床情况。抗血小板协作组荟萃分析表明，抗血小板治疗能降低心肌梗死后患者25%的再梗死率和病死率，建议阿司匹林使用剂量为75～325 mg/d，小剂量阿司匹林不但有效，而且不良反应更小[2]。阿司匹林用于心肌梗死后二级预防对减少再梗死率和死亡率取得了明显成效[1]。有研究发现，在临床实际工作中，阿司匹林常常使用不规范[3]，特别是出院后门诊随访的患者阿司匹林使用剂量不恰当的现象值得关注[4]，在本次调查的乡村医生对心肌梗死后的患者使用阿司匹林情况中，类似的问题更值得关注。

表1 患者服用阿司匹林的剂量及原因（n=50）

分析阿司匹林使用剂量过低的原因有:①不同厂家剂型导致剂量混淆。由于农村居民文化程度的差异及目前购药渠道的增加，患者常常自行购买不同厂家、不同剂量、不同种类的阿司匹林，只服1片，因目前阿司匹林的剂量多数为25 mg或50 mg，导致剂量不足，是主要原因，占56%。②患者服药的依从性差。农村居民对医疗知识的认知程度低，对疾病的严重性认识不足，常常不遵医嘱，自行停药，放弃治疗，占50%。③医生指导的可信度。对乡医管理的50例心肌梗死后长期随访的患者填表调查中发现，从三级甲等医院出院的患者比二级甲等医院出院的患者服药更规范、长久，可能是三级医院的健康教育做得更好，患者的重视程度高，占52%。④乡村医生担心不良反应。由于目前医患关系紧张，乡医担心发生不良反应，害怕出现医疗纠纷或担当责任，难以承受心理、精神、经济上的压力，认为剂量小相对安全，占36%。⑤患者出现不良反应。阿司匹林不良反应主要有:过敏，药物的胃肠刺激作用所致的上腹部不适、恶心、纳差、消化道出血，皮肤淤点等；但在目前的推荐剂量下其不良反应应发生率较低。研究发现，每5000例接受阿司匹林治疗的患者中有1例出现上消化道出血；而每治疗1000例患者中，每年就会预防19例严重的血管事件发生[4]。由于不耐受，或有不良反应而停药或减少剂量的仅占很小一部分，本次调查也证实了这点，仅有2例（4%）因上腹部不适而停药。阿司匹林的不良反应与带来的效益相比，绝对获益远远超过出血等主要并发症[4]。近十几年来，由于心肌梗死监护的出现和治疗水平的提高，急性心肌梗死住院病死率明显降低，但再梗死、多次梗死和心力衰竭患者增多，成为心肌梗死后死亡的主要原因。为减少并发症的发生及改善生存率，心肌梗死后的二级预防至关重要，主要通过药物实现，药物治疗的规范程度直接影响到心肌梗死患者的预后。文献报道，心肌梗死诊断和治疗指南的推出应用，能够大大提高患者用药治疗的依从性及规范性，并改善患者的预后[5]。阿司匹林是经循证医学证实有效的药物之一，为了使患者更好地受益，提高患者对自我疾病与健康行为的认知，就应对其进行广泛的健康教育讲座，强化健康教育理论，特别是对农村居民，更应详细地、反复地随访、询问，指导患者的服药剂量、剂型，提高患者的服药依从性。乡村医生也应通过各种学习方式对医学知识的新进展、各种指南及大型临床医学试验进行了解，对患者的不规范治疗给予干预，提高乡村医生的可信度。除了必须减少剂量或停药外，在实际工作中可以采用泡腾片以减少药物对胃黏膜的刺激作用，也可以与食物、胃黏膜保护剂同时服用以减轻症状[4]，对于阿司匹林过敏或者有禁忌证的心肌梗死患者可选用氯吡格雷，但其费用较高，从成本-效益的角度讲，在我国现有的医疗卫生资源条件下，阿司匹林更适合农村居民接受并使用。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):716-724.

[2]Antiplatelet trialists'couaboration.Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I:Prevention of death.myocardial infarction,and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients[J].BMJ,1994,308:81-106.

[3]杨靖,何劲松,杨小英.关于阿司匹林在心内科门诊使用情况的调查[J].中国医药导刊,2005,7(2):116-117.

[4]张涓,万晰红,杨新春,等.心内科门诊患者使用阿司匹林情况的调查[J].中华全科医师杂志,2005,4(7):413-414.

[5]蒋世亮,张运,季晓平,等.我国急性心肌梗死诊断和治疗指南对住院患者治疗和预后的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(9):2.