基于城镇医疗保险和新农合相衔接的视角探讨构建农民工医疗保险制度的定位原则

刘娟娟马爱霞

基于城镇医疗保险和新农合相衔接的视角探讨构建农民工医疗保险制度的定位原则

刘娟娟*马爱霞*

本文通过分析农民工参与医疗保险存在的问题和农民工医疗保险制度的定位，从未来城镇医疗保险和新农合相衔接的视角，探讨构建农民工医疗保险需要把握的原则。农民工医疗保险制度应该独立于现行的城乡医疗保险制度，在满足农民工基本医疗服务需求、保大病的同时要兼顾小病，只有本着低门槛、循序渐进、灵活性与可衔接性相结合等原则，才能切实保障农民工有病可医。

农民工医疗保险 定位 原则

近两年，我国城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医疗保险”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合。我国正处于社会发展的转型时期，以人口大规模流动为特点，流动人口的主力军——农民工群体的医疗保险问题尤其突出。本着一定原则对适于该群体的医疗保险制度进行准确定位，构建确实有效的农民工医疗保险制度，不仅使该主体社会保障权益得以充分实现，还对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合起到很好的铺垫及推动作用。

一、农民工参加医疗保险存在的问题

（一）就业稳定性差，流动性强

农民工不仅往返流动于城乡之间，在单位之间、城镇之间也频繁地变动工作岗位。由于农民工所从事的工作多半具有临时性，大多数人都没有与工作单位建立稳定的劳动关系，因此大多数农民工都处于一种双向流动状态当中。这也给劳动保障部门准确统计农民工数量带来不便，从而不能很好摸清用人单位为农民工缴纳医疗保险的信息。用人单位利用流动性大的特点，趁机不给其缴纳各种社会保险；频繁的流动性也使他们在工伤事故中很难得到合理的医疗保障。

（二）收入水平较低

2008年，农业部部长孙政才受国务院委托，做《国务院关于促进农民稳定增收情况的报告》时指出，2007年农民工月平均收入首次突破了千元，为1060元[1]，与同时期城镇居民的月平均收入绝对差距达到9646元；2008年上半年农民工月均工资达到了1240元，同比增长16.4%[2]。可以看出农民工工资在增长，但与城镇居民相比整体收入水平偏低，另外还存在严重的拖欠工资现象。收入中较除去生活费用还要寄回家补贴家用，他们大多数不愿意，有些人也没有经济能力再每月缴纳一定数额的医疗保险费用。

（三）保险意识不足

大部分农民工文化水平不高，社会保障意识薄弱，担心交纳的保险金日后收不回，参加社会保障并没有太大的积极性，因为对于他们而言，获得工作机会进而获取收入才是最关键的。部分民营企业和个体工商户业主对社会保险缺乏正确的认识，错误地认为参加保险是加重企业负担，尽可能拖着不办；有些人认为社会保险是国家的事与非公有经济无关；有些人把社会保险等同于商业保险，形成可以自愿进行购买的错误观念。

（四）医疗保险的统筹范围较窄

我国的医疗保险体系还没有形成大范围内的统一管理，基本是“属地管理”，且各方面的配套措施还不完善。“属地管理”强调各级行政部门各负其责，调动的主要是各地的行政资源，但是“属地管理”也可能同时引起“画地为牢”的政策措施。“属地”原则的过度使用不仅会制约经济发展，也会遏制人口流动。而流动性是农民工就业的最大特点，一旦流动，农民工在原城市参加的医疗保险就不能正常运作，所以外来农民工在跨地区流动中一般都会选择退保，导致参保中断。

二、农民工医疗保险制度的定位

农民工是我国经济转型时期一个带有“过渡色彩”的产物，且一直处在不停的变动当中[3]，这个特殊群体的医疗保险制度也应具有过渡性。因此需要对农民工的医疗保险制度进行准确定位，从而实现制度与农民工之间的供需对等，更好解决农民工的医疗保障问题。

（一）农民工的医疗保险制度应相对独立于城乡医保制度

目前我国的社会保障实行的是城市和农村医疗保险的双轨制。农民工群体本身处于不断流动分化的过程，既是“农”又是“工”， 现行的新农合和城镇医疗保险都不适合农民工的实际需要。如将农民工纳入新农合的保障范畴，将缺乏农民工的意愿支持[4]，因为很多农民工并不愿意回到农村，且常年在外务工，无论是缴费或是在服务的利用上都存在着极大的不便性。况且新农合刚刚起步，统筹层次、共济性和保障水平等方面难以对农民工发挥恰当的保障功能。如将农民工纳入城镇医疗保险体系，城镇医疗保险的较高缴费会不适合农民工较低的收入水平，而且超过了雇佣农民工较多的中小企业的经济承受能力。在现有资源和条件下，农民工的医疗保险体系应该是一个相对独立的特殊医疗保险体系。

（二）农民工医疗保险应覆盖其基本医疗需求，保大病兼顾小病

医疗保险制度要适应经济的发展，现阶段主要的筹资主体企业和农民工能够承担的费用水平有限，只能先满足其最基本的需求。将农民工医疗保险的功能定位于保障基本的医疗服务需要，是符合我国的基本国情和保障制度的发展规律的。

2006年初发布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)中提出的“保大病”已成为各地解决流动人口医疗保险问题的指导精神。但农民工这个特殊群体年龄结构偏低、身体素质较好，却大都从事体力工作，患小病的几率较大。纯粹保大病的医疗保险存在着供给与需求的偏差，无法让参保者切身感受到医疗保险的实效，容易挫伤他们参保的积极性。因此，在现有资源允许的范围内，以保大病为主，同时兼顾农民工的基本医疗服务需求，也为农民工医疗保险与其他医疗保险制度之间的统一整合预留了有效接口。

（三）农民工医疗保险要求各主体承担相应责任

农民工的医疗保险制度涉及政府、企业、农民工三方责任主体，三方各自的权利义务和所承担的责任各不相同。医疗保险的福利性和公益性要求政府成为制度的制定者、监管者和责任的最终承担者，政府责任到位是农民工医疗保险制度健全和发展的保障。农民工为企业创造巨大收益，企业有责任保障农民工的健康风险，并承担主要缴费责任，在提高农民工健康素质的同时也为企业获得必需的劳动力资源提供了保障。农民工在享有医疗保障权利的同时也应履行相应的义务。农民工个体按比例缴纳一定的参保费用，提高控费意识，分担企业的经济负担，才能促进农民工医疗保险制度健康发展。

三、农民工医疗保险制度的构建原则

通过对医疗保险制度难点问题的分析，在本着“以需定供，供需互调”的基点进行制度设计的同时，不仅要确立制度的基本定位，还应把握以下原则。

（一）低门槛准入原则

首先农民工的工资水平较低，在支付基本生活费用和其他必需费用后，自己可支配收入很少，如果基础缴费很高，农民工会选择不参保。此外，另一缴费主体大多为中小企业，经济支付能力有限且不稳定，如果缴费率过高，两个缴费主体承担更多费用，造成额外的压力。因此，要坚持低门槛准入原则，实行低缴费率或低基数，有利于农民工医疗保险制度可持续发展。

（二）“大数法则”原则

“大数法则”是社会保障的基本原理，即通过大多数人的费用筹集来分摊少数人的风险。也就是说医疗保险覆盖的面越大，每个保障对象遭遇风险的概率就越小；保险基金的风险越小，所达到的社会福利效应就越明显。医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，也应秉承大数法则。就目前的农民工医疗保险而言，尽管各地制度都规定要在一定程度上体现自愿原则，但从制度安排的初衷来讲，应该尽可能实现将缺乏医疗保障的农民工纳入到该制度中来，进一步扩大医疗保障的覆盖面，尽可能缩小风险几率，以保证农民工“病有所医”，提高农民工的健康水平。

（三）循序渐进原则

制度的发展需要有现实条件和资源的支撑，农民工医疗保险制度及相关配套政策的构建和发展要根据农民工的实际需求以及现实的可能，逐步地稳定发展，各地在考虑当地特殊情况的前提下，分阶段地将农民工的医疗保险体系推向深入，并逐步寻求在省内甚至省际间流动的可能。农民工医疗保险制度的发展不能一味追求快速和高水平，只能逐步扩大，循序渐进。在稳步发展的过程中，寻找与其他保险制度进一步对接的机会，最终实现全民医疗保险。

（四）灵活性与可衔接性相结合原则

制度灵活性要求制度设计有弹性，农民工群体是我国社会发展转型期的产物，我们不仅要考虑农民工的工作、收入水平和就业岗位流动性大的特点，还要考虑到制度运行一段时间后可能出现的问题，建立一个与农民工特点相匹配的有弹性的医疗保险制度。我国医疗改革的目标是最终实现全民医疗保险，由于体制原因，不同群体由不同医疗保险体系所覆盖，可衔接性在制度设计时显得尤为重要。可衔接性要求进行制度安排时充分考虑农民工医疗保险与城镇职工、城镇居民、新农合以及地区与地区之间的关系，预留出“接口”， 保证将来制度之间的顺利衔接，以促进制度相容。

在进行农民工医疗保险制度设计时应充分考虑其可能存在的障碍，进行准确的定位，本着灵活性和可衔接性相结合等原则，逐步构建与我国经济社会发展水平相适应、与农民工及企业承受能力相匹配的医疗保险制度，为将来与城乡医疗保险制度相对接打好基础，最终实现我们的宏伟的目标——全民医保。

[1] 2008年中国统计年鉴[Z].北京：中国统计出版社，2009

[2] 农民工月均工资首次突破千元. 人民日报海外版[OL].http：//money.163.com/08/0829/08/4KGI8PN700251RJ2.html

[3] 李郁，尧辉. 对农民工养老保险特殊性的探讨[J].中国农业大学学报，2005，(3)：17-19

[4] 李定国. 农民工医疗保障问题研究[J].决策与信息，2007，(9)：67-69

Discussion on the orientations and principles of constructing the medical insurance system of rural migrant workers——in the light of conection with urban medical insurance systerm and New Rural Cooperative Medicare Scheme in the future

Liu juanjuan*Ma aixia *
(International business school of china pharmaceutical university Nanjing 210009)

This paper intends to expliot the principles of constructing the medical insurance system of rural migrant workers in the light of conection with rural medical insurance systerm and New Rural Cooperative Medicare Scheme in the future through analyzing the obstacles and orientations of this system. The medical insurance system of rural migrant workers should separate from the established urban and rural medical insurance system, meet the need of their basic health services and cover both serious and minor illnesses by adhering to the principles of low threshold, step-by-step and combination of fexibility and cohesion in order to ensure every worker can afford health service when they get illness.

the medical insurance system of rural migrant workers; orientations; principles

*刘娟娟，马爱霞，中国药科大学国际医药商学院 南京210009