三甲医院门诊医疗服务质量及管理流程的评价方法探索

■ 吉训明 胡祖才 张 建 郑向君 姚 峥 刘力松

随着我国社会经济的飞速发展和人民生活水平的提高，人口老龄化、人类疾病谱和生态环境等逐渐改变，公立医院的运行机制与社会发展不协调的矛盾日益突出，关于就诊流程再造及患者满意度调查等领域的研究也逐渐增多。令人遗憾的是，国内目前评价医疗服务质量所使用的方法，存在一定的不足，亟待改进，传统的医疗质量考评方法显示出其局限性和片面性。虽顾客满意度是反映医疗质量的重要渠道,但其毕竟是单一的主观评价渠道，还应与客观评价渠道相结合。那么，应如何全面评估和分析公立医院的门诊医疗服务质量和管理流程呢？

若能够将主观与客观评价相结合，内部、外部、第三方多角度观察兼顾，将会更真实地了解现况、找到瓶颈问题所在,才能展开行之有效的医院管理措施。 “If you can't measure it, you can't manage it”（“没有测量就没有管理”）。各种评价手段能否真正为医院管理者提供简单、明晰、可行的业务指导至关重要。

随着我国医学模式向多学科交叉模式的转变,医疗服务质量的内涵已从单一的临床疗效转变为医疗安全、服务质量、时间耗费和使用费用等多方面的综合质量。因此，当前医疗现状调查迫切需要进行补充和完善；并对评价数据进行综合分析，为大型医院门诊管理改进和就诊流程再造提供确凿的基础数据。

1 常用研究方法分析

1.1 就诊流程研究

就诊流程研究即以相对客观的手段，从医疗服务组织内部对医疗流程进行观察。常用六西格玛(6σ)、业务流程再造（BPR）、排队论等研究方法。

六西格玛法(6σ)可衡量业务流程能力并加以优化，实施步骤由定义、测量、分析、改进和控制组成，侧重于分析，能够将问题量化；业务流程再造（BPR）的核心要点是将现有流程推倒重建,实施步骤为确立目标、研究现状、革新以及应用，缺少分析过程，直接跳到革新和应用的阶段；排队论则通过对顾客到来及服务时间进行统计研究，得出规律，据此进行流程优化。

1.2 患者满意度调查

医疗服务质量的外部评价手段相对主观，如患者满意度调查结果直观、可操作性强且成本较低，已成为研究者首选。国内外发表了大量的相关文献，调查问卷设计已渐成体系，可有针对性地进行借鉴。但这些报告多为单一性研究，未能与其他方法有机结合，且调查问卷方向宽泛，缺乏侧重，往往以医院信息系统（HIS）数据为主，结合若干门诊调查问卷得出数据作为流程改造的依据。

2 探索多角度，内外兼顾的医疗服务质量评价方法

每种方法都有其优缺点和不同的应用领域，所以需要在实际应用中将几种方法加以综合。首先应记录医疗服务提供者的内部作业习惯、患者的真实就诊现状，然后结合医院HIS数据分析作业规律和就诊规律，寻找流程的瓶颈，加以改进。可选择相应科室记录其窗口数、服务人次、工作时间、排队时间等分析内部作业流程和规律，同时全程跟踪患者就诊，记录其所经历环节及等待、接受服务所需时间等，真实了解患者就诊经历，客观分析评价医疗工作规律。

为体现以患者为中心，在调查问卷的设计中除注重患者的就医感受如服务态度、技术水平、医疗质量等外，另应与就诊流程调查中时间规律相呼应，增加调查患者所经历的每个环节中对于等候和接受服务时间满意度等相应项目。

众所周知，“看病难、看病贵”问题更多体现在大型三甲医院的门诊就诊中，故研究应以大型综合医院为目标，较少的样本量难以真实反映问题所在。基于以上考虑，本课题组开展了具有一定规模的针对三甲医院门诊就医流程的多角度，内外兼顾的医疗服务质量评价研究。

2.1 评价时间

季节、月份、不同工作日都会对就诊规律产生影响，为了减少数据偏倚，尽可能全面了解患者就诊规律，需要在不同的月份、工作日和时间段，观察不同患者的就诊情况。

本课题组分别于2008年11月、12月及2009年3月、4月随机选择不同的工作日和时间段发放患者满意度调查问卷并同时观察不同科室的工作规律并跟踪患者就诊情况。

2.2 评价方法及角度

为了探索多种方法相结合的综合评价方法，课题组首先从第三方的角度相对客观地观察真实的就诊流程：即采用相应数量的调查员在获得患者知情同意后全程跟踪记录患者就诊的真实状况，结合一对一的患者访谈，填写调查问卷两种形式结合的外部评价手段科学地评价门诊就医流程及医疗服务的质量。

内部评价方法是根据医院不同科室的工作量不同，选用具代表性的目标科室进行定点工作时间及规律的观察，并对门诊各环节涉及的员工进行流程调查问卷。另外，结合医院HIS系统数据进行综合分析。

3 五种评价方法及调查结果

根据研究目的，课题组集中了国家主管部门管理人员、医院管理者、工商管理专业人员、媒体专家、统计专家、医院工作人员等成立课题小组，依据多种理论方法设计出有针对性的患者满意度调查问卷、跟踪患者就诊记录表、科室工作记录表、门诊职工调查表。

3.1 患者就诊流程跟踪调查

共跟踪463名患者的一次就诊全过程（自进入门诊大厅至离开医院），记录其所经历的就诊环节及每环节等候/接受服务使用时间、排队人数等，并在就诊结束时请其描述整个过程中最希望改善的环节。统计分析患者个人基本情况（年龄、性别、初/复诊）、在院时间(以出入院时间计算)、陪同家属人数、经历的就诊环节、每环节等候/接受服务使用的时间、对布局标识的辨认度、每环节的导医服务等情况，寻找就诊流程中的瓶颈环节。

463名患者中32.7%的患者需其他工作日再次就诊；在院时间涵盖42～436分钟；各环节的绝对等候时间占全部在院时间的54.2%；其中，收费等候时间占在院时间的25.2%；而就诊时间仅占10.7%；近半数患者经历了收费环节,并对收费环节等候时间过长表示不满；患者的就诊时间呈现一定规律，高峰时段给医院的门诊服务造成了瞬时压力。

3.2 目标科室工作观察

对多个代表性科室接诊的5383人次服务情况调查，分析不同工作时间段的窗口数、排队人数、服务时间等的相互关系和作业规律，为合理配置医疗资源，改善就诊流程提供数据和依据。

分析目标科室的工作数据发现，大部分门诊科室的接待能力大于实际平均服务人次。之所以产生排队现象，与患者就诊人流量不均衡及未能及时调整窗口数量等有关，应根据患者就诊规律设计相应高峰应急预案；医生处于工作时间的比例较高，但分诊处护理人员约半数时间处于非工作状态，进行咨询工作，咨询热点中询问设施位置比例较高，反映了医院建筑设计和标识指示工作的不足，而这些咨询工作应由导医、标识指示牌和相应的公示、触摸屏等完成，显示出流程管理的缺陷。

3.3 患者满意度问卷调查

以一对一访谈的形式调查了510名已经历过主要门诊流程的等候取药患者或其家属，分析患者及家属的就诊关注点、所经历环节中（挂号、收费、就诊、检查、取药等）对工作人员服务态度、业务水平、耗用时间等的满意度、以及对整个医院医疗质量、环境布局、服务态度等评分的状况，为提高医疗服务质量提供准确的方向。

此调查问卷统计结果显示86%以上患者对医院的医疗质量和医生的服务态度表示满意，但对候诊时间过长、相应检查科室的设置不集中、标识指示不足、电梯洗手间等设置不合理、收费环节繁琐等表示不满，与目标科室工作抽样调查及患者跟踪等调查结果呼应并吻合。

3.4 职工调查问卷

向门诊各环节的工作人员发放问卷，分析调查职工对工作流程设置、部门配合、人员配置等情况的认知。

共回收了263份门诊工作人员调查问卷，数据显示74%工作人员感觉高峰时段应增派人手；但对流程、标识、设施位置等与患者的认知并不匹配；各科室对于本部门工作人员的服务态度、业务熟练程度、技术水平等的评价明显高于患者满意度，这可能与长久以来医院的科室、流程设置等以功能为中心而非患者为中心有关。

3.5 HIS系统分析

针对现场调查日同步调出的HIS系统数据，结合相应科室3年来工作量及专家/普通号等细分工作情况的统计数据，分析作业规律和工作能力，并深入分析同一患者挂号收费次数、排队等候人数与现场调查的吻合度等情况。

根据HIS系统的数据分析，占22.3%的患者产生多科挂号就诊现象；且缴费2次以上的患者占到54%，多科挂号和多次收费必然产生多次排队和等待。应分析同一患者就诊的多个科室之间的关系，进行相应调整，并改革收费系统，减少因收费产生的等待成本。

4 讨论

4.1 综合评价方法的意义

在课题组开展的本次研究中，患者满意度调查除去了解患者对医院的整体期许和真实感受外还了解患者分别对于具体环节的技术、态度和时间的不同感受，但患者调查问卷毕竟是从患者角度观察问题，有可能存在着因各种原因而导致的患者主观上的认知偏差，所以还需要以第三方的角度侧面观察患者就诊的全过程；而跟踪患者的就诊流程除去了解工作规律外，更全面的显示出患者的真实就诊规律；在对具有代表性的目标科室工作抽样观察中，获得了医疗服务提供者内部作业规律的数据，并且可为临床诊疗工作建立标准操作规程提供依据。几项调查结果相互呼应，根据综合分析不但有利于我们了解现状，更可揭示医院在建筑设计、流程管理、标识指示牌管理等方面存在的问题，为医院管理和有的放矢地提高医疗服务质量提供明确的方向。

实际工作中，因医疗资源的稀缺，排队等待是不可避免的。医院管理者必须衡量为提供更快捷服务导致的成本和相应等待成本之间的关系，不能不顾成本单纯追求满意度。只有在测算自身工作能力和实际服务的差距，以及哪些具体环节的改进可以更合理的配置资源。

通过使用多角度、内外兼顾的调查方法，有利于找到改善门诊医疗服务需要改进的瓶颈环节。就诊是一整套的系统活动，每单个环节患者淤滞和占用时间，都会影响到患者本次门诊就诊总时间。根据对各环节观察和计算结果，可以从整体上进行评价。如负荷过重的环节，排队过长和等待过长的环节，就是需要再造的瓶颈环节。另外医院门诊医疗服务是一个典型的服务性行业，通过真实的外部评价，管理者才能更清晰的认识到工作的不足并加以改进。

大型综合医院的就诊流程改革任重而道远，唯有综合利用多种理论和研究方法，更全面地了解和分析现状，找到瓶颈环节，才能达到成本和效果的平衡，本课题的分析结果希望能为相关研究提供参考。

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