六西格玛管理降低门诊静脉输液滴速缺陷的实践

■ 缪 滔褚江洪王赛君朱玲凤陈海啸

六西格玛管理降低门诊静脉输液滴速缺陷的实践

■ 缪 滔①褚江洪①王赛君①朱玲凤①陈海啸①

六西格玛管理 门诊 输液滴速

运用六西格玛管理体系对门诊患者静脉输液滴速缺陷进行定义、测量、分析、改进、控制，使门诊患者静脉输液滴速缺陷率从39.6%降至12.9%，六西格玛值(Z值)从1.76提高至2.63，从而达到预防输液反应，保障门诊患者输液安全的目的。

Author’s address：Zhejiang Provincial Taizhou Hospital, No.150, Ximen Street, Gucheng Road, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

中国医院协会《2009年患者安全目标》的第二个目标“提高用药安全”中明确要求：控制静脉输注流速、预防输液反应。2008年1～12月份我院护理质量评估结果显示门诊患者静脉输液滴速平均缺陷率达25%，存在用药安全隐患。虽然我院对控制输液滴速已经采取了如制定输液操作规范、每月护理质量监控、检查结果与个人和科室考评挂钩等措施，但改进效果并不显著，质量波动大。2009年，我们以六西格玛作为质量管理工具来降低门诊患者静脉输液滴速缺陷，取得满意效果。

1 项目实施背景

六西格玛管理正是通过严格的项目策划和定义、测量、分析、改进、控制五步法，实现以质量创效益的质量管理方法。其核心是以事实数据为基础的统计学方法，寻找分析缺陷发生的根本原因并予以处理，达到质量改进的目的[1]。我院自2001年底成为GE公司国内医疗机构首家六西格玛培训基地和样板医院以来[2]，已成功完成200余个医院管理改进项目，医院文化和员工思维方式的改变以及领导层的重视，成为六西格玛项目在我院顺利开展的强有力保障。

2 内容与方法

采用六西格玛定义、测量、分析、改进、控制五步法，对门诊患者静脉输液流程中的质量关键点及流程中的缺陷进行识别，分析影响患者输液滴速的关键因素，制定解决方案，并采取相应措施进行控制，对措施实施后的效果利用统计学分析确定是否有显著意义。项目数据全部采用Minitab软件进行统计学分析。

2.1 定义阶段

成立项目团队，界定项目范围，明确项目的目标是2009年10月底将门诊静脉输液滴速缺陷率降至15%以内。根据年龄、病情、药物不同对滴速缺陷进行定义，并做出框架流程图：即配药→穿刺或更换液体→调节滴速→宣教注意事项→观察用药后反应。再对流程细化，进一步明确配药护士和穿刺护士不同的操作程序。本着群策群力的思想,召集项目组成员及输液室相关工作人员，采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，从人、机、法、料、环多方面找出可能影响输液滴速的相关因子。

2.2 测量阶段

根据流程图及鱼骨图，设计专门的数据采集表，由项目负责人选取2009年1月的一周时间（从周一至周日），每日分四个时间段分别随机抽取正在静脉输液的患者10例（共280例），使用同一个秒表，现场调查每例患者输液滴速以及可能影响输液滴速的相关因子： （1）患者的一般情况，如年龄、性别；（2）患者输液种类、时间和数量等；（3）护士工作量、工龄、操作方式和宣教方式等；（4）输液针头大小、输液架高度等。

表1 输液滴速过快潜在的失效模式和后果分析

表2 影响输液滴速的各类原因与发生频数

表3 门诊注射室常用药物使用速度参照表

表4 定时定量输液滴速表

2.3 分析阶段

将采集到的实际输液滴速与缺陷定义进行对照，判断患者输液滴速是否存在缺陷。通过MiniTab软件得出结果，目前百万分之缺陷率为396429/1000000，流程能力Z值等于1.76，表明流程能力低下，需要改进。

利用群策群力法，通过对输液滴速过快潜在的失效模式和后果分析[3]，经团队充分讨论后确定各项起因的严重度（S）、频度（O）和探测度（D）数值，量化出风险度（RPN=S×O×D）最高的原因分别是“护士调节滴速不符合要求”和“患者自己调快”，因此需重点关注对这两项原因并采取相应改进措施。具体见表1。

再针对92例“护士调节滴速不符合要求”和34例 “患者自己调快”的缺陷进一步分析护士和患者方面的原因，将各项原因发生的频数按从大到小的顺序排列，计算各自占总原因数的比例和累积比例。根据帕累托原则，通过加权排列图识别出累积比例占总数80%左右的原因是需要关注和解决的关键原因。从表2可以看出护士方面的关键原因主要是不熟悉药理知识、护士目测滴速、护士随意调节（三者累积比例为80.4%）；患者方面的关键原因主要是不理解护士说的“挂慢一点”的具体含义和认为输液滴速太慢没必要（二者累积比例为76.6%）。

再对数据采集表中16项可能影响输液滴速的相关因子分别进行卡方检验分析，结果显示影响输液滴速的显著因子有8项（P<0.05）：输液针头大小、输液架高度、是否特殊药物（指说明书上对滴速有明确要求的药物）、护士有无宣教等。而团队成员凭经验认为影响输液滴速的护士工作量和工龄、护士是否调节滴速、患者职业和文化程度等8项因子经卡方检验结果显示为非显著影响因子（P>0.05）。

2.4 改进阶段

2.4.1 针对护士方面的主因进行改进。（1）制定护士培训目标和计划并按计划分阶段提高护士业务水平、将输液操作各类流程和制度以图文并茂的形式在门诊输液配剂室醒目地方张贴，便于护士学习。（2）指导护士在滴速调节时利用“调节输液滴速的快捷方法”[4]达到简便快速调节滴速的目的，避免护士因工作忙而来不及调节滴速或随意调节。同时为护士提供专用测速工具，避免护士目测滴速。（3）统一制作静脉输液滴速、时间查询表，打印成双面彩色卡片（规格10cm×15cm)后过塑而成，正面罗列了滴速有特殊要求的35种常用药物和每种药物要求输注的滴速（见表3），反面参照张士青[5]制作的定时定量输液滴速表以“输液滴速换算表”（见表4）的形式罗列不同时间内计划输入不同的液体量所应保持的滴速，通过查询表方便护士快速准确查出每袋液体所应保持的滴速（例如要求100ml液体输注1h，查表得滴速应为33滴/min），也可反查出不同滴速液体输注时所需时间。既提高了工作效率，又避免护士根据想象随意调节。

2.4.2 针对患者方面的主因进行改进。（1）改变宣教方式：改口头宣教为口头与书面宣教相结合的方式，输液后向每位患者发放书面“温馨提醒”，明确告知“挂慢”的具体时间要求和输液过快的危害，通过“告知书”的形式使患者明了告知内容，提高宣教效果。（2）增加巡视频次：增排巡回班，工作职责要求15～30分钟观察每人滴速1次，发现滴速缺陷时及时调节。（3）集中输液:将原先成人和小儿在不同楼层输液调整为在同一输液大厅分区管理，避免护士或患者因不愿中途转移输液地点而调快滴速。（4）提供叫餐服务：解决患者实际问题。

2.4.3 防错设计。防错法是六西格玛改进控制阶段的常用方法，指的是是一种在作业中采用自动作用、报警、标识等手段，使作业人员不特别注意也不会失误的方法。如果能够用防错法防治此类失误的发生，则品质水平会大幅度提高[6]。针对输液针头大小和输液架高度是影响输液滴速的显著因素，分析认为5.5号针头管径小于7号针头，对输液流速起到限制作用，重力影响使高输液架(高于105cm)输液流速明显大于低输液架(低于105cm)，故采取针对特殊药物和老年患者统一使用5.5号针头输液器，并且固定输液架高度为105cm（手工不能调节，特殊情况必须使用工具才能升高）的改进措施。经过输液装置的防呆设计后，即使未调节，液体的滴速也能限制在标准范围内。

2.4.4 流程改进。（1）输液细节流程改进：将穿刺护士在穿刺前连接输液器和液体，改为配药护士配药结束后即根据药液性质选择输液器与液体连接，避免穿刺护士在患者面前操作时可能在患者的要求下选择7号针头输液器。（2）接班流程改进：规定接班护士接班前先巡视患者再处理其他工作，以便及时发现交接班环节时患者随意调节滴速现象。

2.5 效果监控

改进措施运行3个月后，随机抽取270例门诊输液患者进行数据采集。将改进前后数据进行比较，缺陷率从1月份的39.6%下降到10月份的12.9%，下降26.7%，改进后Z值上升到2.63，说明改进措施有效（改进前后差异显著，Χ2=30.65，P＜0.01）。改进后1个月，我院实施了门诊无线输液管理系统，经过条形码扫描后，每袋液体输注时间均在电脑终端清楚显示，随时可对每位患者液体的滴速进行回顾检查，结果显示门诊输液滴速缺陷得到有效控制。

3 体会

将六西格玛管理方法和工具导入临床护理管理中，使我们从人、材料、方法等方面去分析找出产生问题的根本原因，有效避免了“拍脑袋决策”。传统的经验模式认为影响输液滴速是由于护士工作量、护士工龄和责任心等原因，经统计分析却证实为非显著因子。本课题利用群策群力法，通过对输液滴速过快潜在的失效模式和后果分析对故障原因进行量化，从而应用系统分析及数据统计推断，找到护士用药知识缺乏、输液流程和材料选择等关键影响因素，在改进阶段采取针对性的系统改进措施，重点放在向护士提供辅助工具、防错设计和流程改进上，有效降低了门诊患者输液滴速缺陷，从而达到预防输液反应，提高患者满意度，保障门诊患者输液安全的目的。

[1] 杜元太,赵艳燕,习俊,等.浅谈六西格玛方法及其在医院中的应用[J].中华医院管理杂志,2002,(18)10:624-625.

[2] 张琦,陈兴宝.六西格玛模式在医院管理中的应用[J].中国卫生事业管理,2004,(4):247.

[3] 施雁,阮华英，等.应用6Sigma失效模式降低静脉置管感染率[J].中华护理杂志.2006,(41)10:913-915.

[4] 史小花,马丽琴.介绍一种调节输液滴速的快捷方法[J].护理研究,2006,(20)1C:204.

[5] 张士青.定时定量输液滴速表[J].中华护理杂志,1997,(32):62.

[6] 马林,何桢.六西格玛管理(第二版)[M].北京:中国人民大学出版社,2007,448.

Applying six sigma on reducing defects of outpatient intravenous infusion drip velocity

/MIAO Tao, CHU jianghong, WANG Saijun, et al//Chinese Hospitals.-2010,14(6)：63-65

six sigma management, outpatient, infusion drip velocity

Through applying six sigma management process(define, measure, analyze, improve, control) on the outpatient intravenous infusion drip velocity, the defect rate of intravenous infusion drip velocity was reduced from 39.6% to 12.9% and Z score increased from 1.76 to 2.63, which arrived the objectives of preventing transfusion reaction and ensuring outpatient transfusion safety.

2010-04-05](责任编辑 邓雨珍)

①浙江省台州医院，317000 浙江省临海市古城街道西门街150号

陈海啸：浙江省台州医院院长、主任医师、硕士生导师。

E-mail：chenhx@tzhospital.com