180例急诊患者退药分析及对策

■ 张晓栋 陆国红 刘晓琰 罗诚祖

药品作为一种防病治病的特殊商品，其质量的优劣直接关系到患者的治疗效果乃至生命安危。卫生部于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定：“为保证患者的用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换”，但医院在执行这一规定时却由于种种原因不得不为一些患者办理退药手续。这一问题近年来引起了药学界的广泛关注，也是医院药剂科规范化管理中的一个棘手问题。为了寻找问题的根源，探讨切实可行的管理措施，达到减少急诊退药的目的，笔者收集了我院急诊药房2009年5月共180例退药处方，进行了详细的调查和分析，并提出相应的对策。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析了我院2009年5月所有急诊患者退药处方（以下简称“退方”）共180例。

1.2 研究方法

对所有退方按申请退药科室、所退药物种类、退药原因进行分类统计。其中申请退药科室包括内科、普外科、神经内科、神经外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科、其他科室（耳鼻咽喉科、眼科、手外科、血管外科）。

1.3 统计分析

数据处理应用EpiData软件建立数据库录入并校正，经SPSS13.0软件进行统计处理分析，数据分析包括构成比描述、频数分析、卡方检验。

2 结果

2.1 申请退药科室分布及构成比

180例退方中，共涉及开设急诊业务的十余个科室，其中内科108例，普外科28例，神经内科17例，神经外科5例，骨科、泌尿外科各7例，心胸外科、妇产科各2例，其他科室4例，具体例数及构成比见表1。

2.2 所退药物分布情况

180例退方中，按给药途径，涉及口服药41例（占22.8%），静脉针剂142例（占78.9%）；按药物种类，涉及抗菌药65例（占36.1%），中成药13例（占7.2%），精神药品8例（占4.4%），局麻药2例（占1.1%）。

41例涉及口服药的退方中，前三位科室分别为内科18例，神经内科7例，骨科6例；142例涉及静脉针剂的退方中，前三位科室分别为内科94例，普外科27例，神经内科10例；65例涉及抗生素的退方中，前三位科室分别为内科43例，普外科13例，神经内科、神经外科、泌尿外科各2例。

2.3 退药原因分析

2.3.1 退药原因总体分布。180例退方中，由于“诊断错误”引起的8例；由于“处方错误”引起的57例；由于发生药品不良反应引起的退药31例；由于患方原因拒绝使用药物而引起退药的11例；由于“治疗方案改变、转院或死亡”造成退药的73例。具体例数及构成比见表2。

表1 180例急诊退方申请退药科室分布及构成比

表2 180例急诊退方退药原因及构成比

2.3.2 退药原因按科室分布。具体情况见表3。

3 讨论

我院是一所大型三级甲等综合性教学医院，2008年年门急诊量达243万人次，住院人次达4.3万人次，药剂人员工作负荷相当大。虽然按卫生部规定，药品一经发出，不得退换，但在临床实际工作中，为了解决临床医生及患者的各种问题，减少医患矛盾，又不得不对特殊情况的药品予以退回。

长期以来我院急诊退药情况比较频繁，给本已忙碌不堪的急诊药剂和收费人员增加了许多额外的工作量，使正常的医疗工作受到了一定的影响，患者往返于医生、收费及发药窗口，医患矛盾时有发生。另一方面，药物离开药房后，其安全性得不到保证，为了消除药品不安全隐患及危害，我院规定退回的药品一律不得再上架调配，频繁的退药事件每年也给医院造成了不小的经济损失。结合本次调查结果，笔者认为可从以下几方面入手，加强医疗质量和流程管理，提高药品管理和药学服务质量，减少急诊退药现象。

3.1 提高处方质量，杜绝药物滥用

现代药学发展迅速，药物更新换代频繁，且一种药物在一个医院有多个品规的情况也十分普遍。急诊医生工作强度大，接触一位患者的时间往往只有几分钟，如何在短暂的时间内做到合理检查，合理治疗，合理用药，着实不易。作为临床医生，在开具处方、微机录入医嘱时，一定要本着强烈的职业道德和责任心，仔细询问患者既往病史、药物过敏史、用药史等情况，同时也应不断更新和丰富药学知识，熟悉本院药品信息，减少微机输入差错，充分了解各类常用药品的适应症、禁忌症、药物不良反应及相互作用，尽可能将这些情况在用药前告知患者，全心全意做到以病人为中心，提高合理用药水平。

3.2 加强医患沟通，提高患者用药依从性

随着人民生活水平及文化素质的提高，人民对医疗保健的需求和要求也越来越高，自我保护意识逐渐增强。患者已经不满足于以前严格按照医生的医嘱服药，而是会特别关注药品说明书中的不良反应、注意事项、禁忌症等内容，对药品不仅会要求对症，而且会要求高效、副作用小、价格低廉[1]。但绝大多数患者并不是医药专业人员，比如经常会把“慎用”、“忌用”、“禁用”几个概念搞混，也会把说明书上可能发生的不良反应误认为必然发生的不良反应。如果临床医生和药师没有充分认识到患者心理的改变，没有充分尊重患者的知情同意权，医患沟通不力，则因患方原因而造成退药的事件会相应增多。结合急诊工作的特点，应给患者制定安全、经济、科学、合理的用药方案，加强医患沟通，耐心进行用药解释，取得患者理解，提高患者用药依从性。

3.3 依靠信息系统平台，强化医疗质量管理

急诊是治疗处理各类急性病及慢性病急性发作的部门，患者流动性大，病情变化快，各科临床医生在用药上应该力求“安全、有效、合理、经济”。良好的医院信息系统可以在一定程度上降低退药现象发生的几率，减少医患矛盾。医院应该充分依靠信息系统平台，加强处方管理和监督，强化医疗质量管理。如在急诊医嘱录入模块中限定急诊口服药为3天或最小规格用量，补液为1～2天用量，以减少因患者病情变化、治疗方案中途改变、转院或收治入院、患者死亡等原因造成的退药。医生工作站也应嵌入合理用药系统[2]，对于多种药品的互相作用和配伍禁忌情况作出提示，这些功能将有助于避免处方差错，减少退药事件的发生。对于屡次因医方原因造成退药的临床医生应有一定的考核和处罚措施，将责任落实到人。

表3 180例急诊退方退药原因按科室分布情况

3.4 药学服务关口前移，强化临床药师在急诊医疗中的作用

急诊医生流动性大，用药习惯迥异，作为急诊药师应更严格对处方的审核，尤其是药物互相作用和配伍禁忌，在审核处方后认为用药存在不适宜时应及时告知处方医师更改医嘱。若发现严重不合理用药或存在潜在不良反应危险的，应拒绝调配。其次，急诊药师应不断提高自身业务素质和药学知识水平，对各种药物的药理特点、药代动力学、适应症、用法用量等专业知识要牢固掌握，在最大程度上减少因药物不良反应、不合理处方造成的退药现象。

随着传统的生物医学模式向“生物—心理—社会”医学模式转变，医院药学部（药剂科）从其工作性质、职责范围上来说已超出了“药剂”的概念，从传统临床药学服务阶段逐步向药疗保健（Pharmaceutical Care, PC）阶段转变[3]，这要求药师要从患者健康利益出发，从“面向药品”转向“面对患者”，从“对物”改为“对人”，从被动服务转变为主动服务，将药学服务的关口从发药窗口前移到临床第一线。具体到急诊药事服务工作，应结合急诊医疗工作的特点，积极开展以合理用药为核心的急诊临床药学工作[4]。建议选派业务过关的药师定期参与急诊留观、急诊病房患者的诊断、治疗，提供药学技术服务，提高急诊医疗质量。

退药问题是全国各医院普遍存在的问题，医院应完善各项相关制度，加强临床医生、药师职业精神和业务知识培训，加强医患沟通，及时向临床医生发布药品信息，加强医院信息化建设，提升临床药师服务患者的能力和水平，最大限度减少退药现象的发生，使医院药事管理工作更科学、合理、规范。

[1]张星.776例门诊患者退药情况分析[J].实用药物与临床,2007,(10):65.

[2]杨樟卫,胡晋红.医院药学信息系统建设的实证模型[J].中国药房,2006,21:1616.

[3]董恒进,曹建文.医院管理学[M].上海:复旦大学出版社,2008:244.

[4]吴丽华,吴喜春,杨威.从患者退药谈医院用药须关注的问题[J].中国医药导报,2008,(5):133.