临床路径智能化建设在我院的实施

■ 宋 丽 范理宏

1 概述

1.1 临床路径提出背景及发展状况

早期的临床医疗活动往往由每个医生按照自己的诊治思维及诊疗经验对病人进行诊治，不同的医生诊治同一病人，诊疗费用、效果往往不同。医疗费用居高不下、医疗质量隐患多、过度医疗普遍存在、医疗资源浪费等难题是当前医疗行业的显著矛盾。因此，必须探求新的有效方法规范医疗行为、降低医疗费用、提高医疗质量。

通过实践与研究，临床路径作为一种标准化的诊疗模式[1]被提出。临床路径是指医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

2009年卫生部召开了临床路径管理启动工作会议，颁布了100多种常见疾病的临床路径，成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，对临床路径试点工作提供技术指导，旨在进一步推动临床路径在我国医疗系统的实质性应用。

2008年我院已制订了116个病种的临床路径，且已形成正式的路径指南。临床路径覆盖了全院70%以上的常见病种，并在临床科室广泛实施，效果显著。但目前国内对临床路径的应用，多数局限于纸质路径管理的方式。

1.2 临床路径信息化建设实施背景

目前，在我国一些医疗机构，临床路径都仅仅作为一种概念被引入，并未完全贯通于整个医疗工作的实际流程中，尚未真正实现医疗信息的共享、医患之间的互通以及治疗流程的系统化。

随着我院临床路径工作的深入，我们发现纸质版临床路径管理方式，存在如下缺陷:（1）临床路径执行不便。临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于每天需要接触许多不同病种的医生和护士来说，记住并管理这些每天必须进行的项目，是一件非常困难的事 ；（2）路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率；（3）对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力，管理者需要去查阅终末病史对照临床路径指南，判断诊疗行为是否按照临床路径进行，并且这种督查只是患者出院后对诊疗行为的回顾性调查，监管是滞后的，缺乏及时的监管手段。难以保证医疗质量和医疗安全；（4）纸质版临床路径缺少病种信息的集成和支持[2]，缺少系统收集和分析的知识库，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计。

要解决这些问题，就需要将临床路径信息化、智能化，为临床路径的执行提供切实可行的实施方法，确保路径实施的可靠性，并且提高实施效率。

2 临床路径智能化建设主要特征及实施方式

我院在医院管理者、计算机中心专家、软件开发工程师及临床医学专家的共同努力下设计了智能化临床路径流程，包括3大模块：

2.1 临床路径执行模块

临床路径执行方法已经申请专利。智能化临床路径系统是基于图1所示的计算机网络系统（包括医疗信息管理系统、若干用户终端、在二者之间实现通信的通信网络）辅助来实现的。

临床路径系统的技术平台采用的是面向服务的架构(SOA)[3]，该总体架构（如图2所示）符合信息化系统建设的技术发展趋势，其核心服务组件在其他医疗领域具备很强的复用性。

以下结合我院心梗患者从入院到出院的整个诊疗过程来说明智能化临床路径的具体实施步骤：

病人信息及病种信息通过通信网络传送至医疗信息管理系统CIS(Clinical Information System)，系统根据所述特定诊断结果将患者引入相应路径前的评估系统，根据评估结果自动匹配到对应的急性心梗临床路径步骤。

然后自动按照时间顺序，进行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，患者无法进入下一个路径步骤，当点击路径的下一步骤时，系统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由（这可以保证医生严格按照标准化的诊疗常规进行诊疗活动，确保医疗安全，保证医疗质量）。

图1 临床路径管理系统的组成部件

图2 临床路径管理系统的拓扑结构

图3 临床路径执行过程图

只有医生填写了理由，才能顺利进入路径的下一步骤。路径系统自动同步显示病人的临床路径执行情况，并且通过网络传送到医院管理者的电脑终端，便于管理者了解路径的执行情况，了解临床的各项指标（住院费用、天数等），同时为管理决策的提出收集医疗数据。患者自入院开始的智能化临床路径执行大体步骤如图3。

医生通过自动医嘱系统可以便捷地、随时随地、有效地下达临床医嘱，并且可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，明显提高工作效率。使医生真正在临床路径指导下自动地进行规范化诊疗，进一步提高医疗质量[4]、保证医疗安全、减少医疗差错。被引入路径的患者，医嘱的下达、审核、执行、打印，病历的书写等诊疗项目均可以在路径的执行系统中完成，实现信息化医院管理的目标。这样可以明显提高医生的工作效率，具体的电子医嘱操作流程如图4所示。

图4 电子医嘱工作流程

图5 临床路径统计模块

图6 临床路径数据库模块

2.2 临床路径统计模块

临床路径系统可以自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率，单病种指标达标率等指标进行统计，存储于存储单元中，并通过处理器处理，将统计结果由显示屏输出。点击路径信息管理系统的统计按钮就可以得到相应的多个汇总和明细报表，相应地按照医生的需要可以生成各种形象的、直观的图形（直方图、饼图、直条图等），这些统计数据医生可以自由导出，根据科研需要生成Word文档、 Excel表格等，大大方便科研使用。实现了对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，及时了解临床指标，制定医院工作计划，做出合理管理决策。统计模块如图5所示：

2.3 临床路径数据库模块

临床路径数据库包含不同单病种的临床路径知识，提供药剂、检查、检验、营养、护理卫教等医疗临床专业知识及经验，可以嵌入到分布式的临床路径及不同医疗系统，并支持知识条目的集中手动更新，同时也具备对引入知识库的系统装置进行智能监控，根据监控报告，知识库具备自动识别和完善的特征。建立临床路径的知识库，能够简化医生工作，加快医院效率。

3 讨论

我院自2009年下半年，根据“卫生部临床路径管理总体规则“对我院的临床路径进行修订，自2009年10月份在心内科建立了5个病种（急性心梗、心衰、室上速、先天性心脏病、房颤射频消融）的智能化路径模型，嵌入医生的工作流程，并试运行，运行反映较好。经过几个月临床路径智能化建设的运行，我们深深体会到临床路径智能化建设具有重要意义：

智能化临床路径系统是通过计算机网络系统来实施临床路径的一种方法[5]，通过该系统来管理临床路径执行步骤。该系统以患者为中心，以时间为顺序，它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。使医疗的时间性得到严格的保证，并利用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，从最大程度上保障患者的利益，在缩短平均住院天数的同时，提高服务质量，保证医疗安全。

临床路径与医生的诊疗流程进行整合，将临床路径模块嵌入医师的工作平台，并进行优化，建立进入路径前的评估系统、自动医嘱系统、信息报告系统，贯穿电子医嘱、电子病历、所有检查的电子申请系统，智能感知医生对路径的执行情况，且在CIS中及时反馈，给予患者最规范、最个性化的诊疗行为。

智能化路径系统可以对医生的临床医疗过程进行全方位自动监控，对于不合理的医疗行为进行提醒，并自动采集过程中的医疗措施（行为）数据，为医院决策者提供医疗质量指标数据分析及统计。通过计算机管理信息系统可以实现对某一疾病从入院到出院整个诊疗过程的全程监控，使质量管理从终末管理向过程管理转变，使医疗服务过程变得清晰、具体、可控。

通过实施电子化临床路径系统，其有效性将得到最大程度的提高。 从患者进入医院到离开医院，整个流程中，医疗护理人员该如何操作，系统均有明确、细致的规定和警示。同时，医生能够及时全面了解患者的各种诊疗信息，为快速准确诊断奠定了良好的基础；并通过各种辅助诊疗系统的开发来提高检查检验结果的准确及时性，也能同时把医生护士各种可能的差错降到最低，达到医疗质量最佳化。此路径系统在三生的带教、实习、轮转中起到不可替代的作用，同时实现医疗的匀质化。

总之，智能化临床路径[6]不是对以往纸质版临床路径模板的简单改良，而是实现了临床路径的智能化管理。智能化临床路径管理系统集成到自动医嘱、电子申请单、电子病历中，可以动态、可视化配置临床路径步骤，大大提高临床路径的执行率及管理效率。并且此路径管理系统实现了数据库共享，优化了医疗资源配置，大大简化了临床路径记录程序，操作简便快捷，极大地提高了医疗效率。临床路径系统在医院信息系统中的使用数据可以为知识库的更新、科研、临床路径的持续改善与完善起非常重要的作用。

[1]By Steven L. Lee, Matthew Sena,et al. A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol: Process,Rationale, and Initial Results[J].Elsevier Science,2003,10(38) : 358-362.

[2]BRIN K-H UISA, VAN ACHTERBERG T .Pain management:a review of organization models with integrated processes for the management of pain in adult cancer patients[J].clinical nursing,2008,17(5):1986-2000.

[3]杨宏桥,李书章,赵军平,等.自适应临床路径建模中组织符号学方法研究[J].计算机工程与设计,2009,30(13):3189-3192.

[4]张宏雁.临床路径制订与住院诊疗质量实施控制中的应用[J].中华医院管理杂志,2002,18(6):336-338.

[5]裴振安,潘佩光,潘奔前,等.智能型住院临床路径的开发与实施初探[J].中国农村卫生事业管理,2006,26(4):60-61.

[6]刘永.临床路径信息系统设计[J].中国医疗设备,2009,4(7):81-82.