CT定位立体定向手术治疗帕金森病30例分析

姜一峰

吉林市医院神经外科（132001）

吉林市医院自2000年至2002年间手术治疗了30例帕金森患者，以采用腹外侧核毁损术为主。本组病例男性21例，女性9例；年龄47～50岁5例，51～60岁12例，61～70岁13例；临床上以震颤和僵直为主和不同程度的运动减少，按Hohn & Yahr 分级法，Ⅱ级12例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例；病程3～12年。30例患者中大部分经过服用安坦、左旋多巴等药物治疗，随着时间的推移，有的不能耐受药物的不良反应，有的因效果不佳而寻求手术治疗。

1 资料与方法

术前患者佩带美国CRW立体定向头架，行CT扫描，在CRW定位器辅助下，计算丘脑腹侧核的三维靶点坐标。患者在局麻下行中线旁2.5cm，冠状缝前1cm处做纵行切口并且颅骨钻孔，电凝并十字切开硬脑膜。利用立体定向装置，将电极针送至靶点。采取电阻抗和电刺激等电生理测试以便证明靶点无误后，将射频器温度调至45℃ 时间为60s，治疗后证实有效，再调温度至72℃ 持续时间为70s，然后将电极针退回3～4mm，重复毁损1次，使毁损灶朝前上呈圆柱形，达到6mm×6mm×9mm。在制作毁损灶的过程中，患者肢体震颤逐渐消失，肢体活动灵活度明显提高。

2 结 果

本组30病例在术中经观察肢体震颤症状均完全消除，肢体随意动作灵活，动作灵活度基本恢复正常。其中1例术后次日震颤逐渐复发，表现为时有时无，以情绪激动和精神紧张时为著。随着该项工作的开展，在吉林市医院接受该方法治疗的帕金森患者都来吉林市医院随诊。而本组30例患者共随访6～10年，几乎所有患者对侧肢体震颤、强直等帕金森症状程度逐渐重于治疗侧肢体，其中1例采取对侧丘脑腹外侧核毁损术效果满意；3例伴有走路向后倾倒等平衡障碍者术后平衡障碍无改善；1例伴运动减少者术后运动减少无改善；所有患者术后用药均减量，部分患者停药；1例患者于术后6年死于肺内感染。

并发症：1例术中见穿刺道有鲜血流出，考虑为出血，立即在穿刺道内注射凝血酶后仔细观察满意后，术后复查头部CT没有造成脑内血肿；6例患者取左侧靶点的患者在术后第2天大部出现不同程度的言语障碍，以言语不流利和答非所问为主要表现，扩血管治疗1～2周后逐渐有所改善，1年后大都恢复如常；5例出现不同程度的膈肌痉挛，对症治疗后均在1周内改善；有1例患者发生一过性面神经麻痹，3d后逐渐恢复；1例伴由1d尿失禁。

3 讨 论

丘脑切开术曾经是治疗帕金森氏病的主要手段，它在改善肢体震颤方面具有不可替代的优势，尤其是对姿势性震颤和对左旋多巴反应差的静止性震颤，对肌肉强直也有明显的效果。近年来帕金森病的治疗方法有了迅速的发展和提高，但都不能从根本上改变神经进行性变性的病理进程，不能从实质上解决问题，所以立体定向手术治疗帕金森氏病仍为可供选择的对症治疗办法之一。立体定向手术治疗帕金森病的效果关键在于定位的准确性、毁损核团靶点的选择和患者的选择。解剖定位的方法有早期的脑室造影、近年来CT 和MRI 等数种，尤其是MRI几乎可以看到灰质核团；功能定位亦由电阻抗测试、电刺激测试等发展至微电极细胞电生理描记；脑室造影已被CT和MRI所取代[1,2]；毁损核团的选择有腹外侧核的腹中间核、苍白球内侧部及丘脑底核；患者的选择主要是以震颤和强直为主。分析我们的治疗结果，术前采用CT定位，术中测试电阻抗并在电刺激后观察效果的方法是手术治疗神经外科功能性疾病几种定位手段中比较经济而且实用的方法[3]。腹外侧核团毁损在治疗帕金森患者的肢体震颤中是比较理想的靶点，同时也是治疗原发性震颤、小脑性震颤的可选靶点[4]。研究的30例病例的结果亦是如此。这30例患者的肢体震颤症状均在术中逐渐完全消失，肢体活动的灵活度有明显提高。1例术后次日复发考虑为与术中效果太理想而采取毁损温度偏低，靶点毁损灶制作小有关。30例患者中都是以肢体震颤和强直为突出症状，有3例患者走路向后倾倒的症状无改善，有1例患者伴有运动迟缓在手术后一直无明显改善。这和一些学者提出的腹外侧核毁损不能改善平衡障碍和运动迟缓是一相符合的，应将平衡障碍和运动迟缓为主要症状者作为腹外侧核毁损的禁忌证[5]。一侧做过Vim核毁损术，已经出现认知障碍的帕金森病患者应为腹外侧核毁损术的禁忌证[8]，而该组病例中有1例患者在术后1年实施了对侧腹外侧核毁损术，效果满意且未出现认知障碍。我们分析这可能和该例患者在第一次手术前及手术后都没有出现认知障碍有关，而且首次手术后恢复达1年以上。这些治疗后的患者服用美多巴的量均有所减少，但手术仍不能替代药物治疗。经过分析不难看丘脑腹外侧核是有震颤和强直症状患者的首选靶点，而且该术式不失为一种经济实用的立体定向手术方法。

[1]Benabid AL,Koudsie A,Benazzouz A,et al.Imaging of subthalamic nucleus and ventralis intermedius of the thalamus[J].Mov Disord,2002,17(suppl 3) ： S123-129.

[2]Hirabayashi H,Tengvar M,Hariz MI.Stereotactic imaging of the pallidal target[J].Mov Disord,2002,17(Suppl 3)：S130-S134.

[3]李勇杰.从帕金森病谈起[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2003,8(11)481-483.

[4]刘道宽,蒋雨平,江澄川等.锥体外系疾病[M].上海：上海科学技术出版社,2000：124-131.

[5]张宇清,李勇杰.神经核团毁损术治疗帕金森病[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,3(17)178-181.