肾动静脉畸形的影像学诊断及介入治疗初探

陈 岩 朱丹红 张国田 兰春虎 李 永

1 安徽淮北矿工总医院影像科（235000）

2 安徽淮北矿工总医院泌尿外科（235000）

肾动静脉畸形（Arteriovenous Malforation，AVM）为不明原因大量血尿的主要病因，近年来随着医学影像及介入诊疗技术的不断发展，该病的诊断及治疗水平得到一定提高。肾动静脉畸形（AVM）临床少见，可以是先天性也可以是后天获得性，后者可继发于创伤。具体分为：①先天性动静脉畸形，常由于胚胎期正常血管停止发育所致，常有多条血管相通，且易累及其他相邻器官，或伴发全身多部位血管畸形。②后天性动静脉畸形，主要与创伤（包括手术等）、感染、肿瘤有关，常为单根动静脉相通，并不累及周围组织。其病理改变主要为损伤的动脉分支与静脉之间存在的动静脉瘘。原发性者原因不明，可以发生于多个器官[1]。肾血管畸形常表现为腰肋部隐痛和高血压等。

1 肾动静畸形检查方法

1.1 X线检查

平片可无异常，严重患肾供血障碍者可见一侧肾影缩小，左肾静脉压迫综合征患者可有左肾影增大。静脉肾盂造影：一般无阳性表现，肾内或肾门附近器官肿物压迫者可能有肾盂受压变形，对比剂排出受阻。

1.2 数字减影术（DSA）

可直接显示肾血管畸形或受压的部位范围程度，病理性质侧支循环及腹主动脉改变的细节，先天性肾动静脉瘘常位于肾脏中央近肾门部位，显示成团的卷曲血管供血动脉增粗，肾静脉早显，甚至下腔静脉也可在动脉期显影。获得性动静脉瘘可见供血动脉增粗，肾静脉早显并囊样扩张；肾实质期病侧肾实质呈低密度区，显示该区域肾灌注不足，肾血管受压患者，可见受压血管腔充盈缺损合并血栓形成时更出现病变血管中断；肾实质期患侧肾实质呈病损部位的锥形低密度区，左肾静脉压迫综合征患者，可行腹主动脉或肾动脉造影，于动脉期显示腹主动脉与肠系膜上动脉夹角的部位及与左肾静脉的位置关系，于静脉期显示左肾静脉受压的程度及部位。

1.3 CT扫描及三维 （多维）

CT平扫无特异性，CT团注增强扫描可见强化的迂曲、扩张的血管团，患侧动脉增粗，CT双期增强扫描可以发现粗大的引流静脉提前成像。近年来，16层、64层等多层螺旋CT应用于临床检查，利用容积成像（VR）、最大密度投影（MIP）及多平面重组（MPR）等技术三维重组、血管成像（CTA）可直观、清晰显示病变部位、大小，供血动脉，引流静脉和累及的器官，能为确定治疗方案、评价治疗效果提供可靠依据。

1.4 MRI

安全、无辐射，具有良好的软组织对比度，由于血管流空效应，MRI平扫显示肾皮质、肾实质与周围结构有明确界限，可以与其他疾病鉴别。利用时飞法（TOF）、相位对比法（PC）、对比增强（CE—MRA）等技术进行血管成像。可见血管蜿蜒蛇行，可以三维确定病变大小、范围和累及器官。以1.5T、3.0T为代表的高场强及超高场强MR设备及快速扫描序列的应用，使动态增强MRI可以发现静脉提前成像，评价畸形血管血流，与血管造影对比有相关性，对于确定介入栓塞治疗方案有积极作用[2]。

1.5 超声检查

普通B超可以发现混杂血管团和不同流速的异常血管，对其他表现特异性不高。彩色多普勒发现病变部位充满血流信号，在同一扫描平面上，可见并行的不同起源、不同流向的血流，红、蓝、黄、白色信号相间。

1.6 肾核医学检查

核素肾血池或肾实质显影对肾动静脉瘘及肾血管受压的诊断无特异性，但有一定的鉴别诊断价值。另外如果99mTc-RBC血池显像呈局部高浓集影而99mTc-葡萄糖酸钙肾显像该浓聚区却呈局部缺损灶。则对诊断肾动脉瘤有决定性意义。

1.7 介入治疗及方法

介入治疗对于肾AVM保守治疗无效的患者，首选此种治疗方法。肾动脉造影能明确是否有动静脉畸形及出血部位，选择性动脉栓塞术可以准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定、不良反应少等优点。即使在休克、DIC情况下也可以在抗休克、纠正凝血功能障碍的同时进行治疗。术中栓塞剂的选择可根据动静脉瘘的大小及范围而定，可供选择的栓塞剂主要有明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇等。在选择性动脉造影的同时进行栓塞治疗，近期效果肯定，但由于邻近的动静脉分支有再通可能，存在再次出血的危险，需要再次栓塞[3]。

2 讨 论

数字减影术（DSA）可直接显示肾血管畸形或受压的部位范围程度，病理性质侧支循环及腹主动脉改变的细节，先天性肾动静脉瘘常位于肾脏中央近肾门部位，显示成团的卷曲血管供血动脉增粗，肾静脉早显，甚至下腔静脉也可在动脉期显影。而MRI/CT多平面重组（MPR）等技术三维重组、血管成像（CTA）可直观、清晰显示病变部位、大小，供血动脉，引流静脉和累及的器官，能为确定治疗方案、评价治疗效果提供可靠依据。血管性介入技术在泌尿科疾病的诊治中，主要应用于以下几个方面： ①定位和诊断。对病变或出血部位进行选择性或超选择性动脉造影以确定病变部位和明确诊断。②动脉灌注。化学药物治疗（化疗）。③止血[1,4]。主要用于破裂出血，肾动静脉畸形的治疗，随着血管性介入技术的发展进入了一个新阶段。随着介入设备的改进、超选择技术的提高，以及介入治疗经验的增长。一些研究者建议，对于肾动静脉畸形首选选择性动脉栓塞治疗。目前用PVA（聚乙烯醇）作栓塞剂，效果较好，但价格昂贵。有报道用平阳霉素碘油栓塞，价格便宜，但栓塞剂量难以掌握。

总上所述，肾AVM是导至血尿的原因之一，影像学在此病的诊断、治疗中有重要的作用。介入治疗学是一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科。有学者将其列为与内科治疗学和外科治疗学同等地位的第3种治疗方法。随着数字减影机的问世，导管、栓塞材料的发展及插管技术的改进与提高，动脉造影检查及选择性动脉栓塞在本病的诊断、治疗中显示出明显，肾动静脉畸形影像学表现具有其特异性，只要仔细观察，认真分析，再加上现在医学影像的飞速发展，定会更好的得到诊断及治疗。

[1]王颂章,巍崇健,朱燕霞等.广泛性动静脉畸形介入治疗的临床应用[J].临床放射学杂志,1995,14：304.

[2]高元桂.磁共振成象诊断学[M].北京：人民军医出版社,1993：590-594.

[3]葛宏发,李慎勤.泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断[M].北京：人民卫生出版社,1993：112.

[4]李松年.中华影像医学·泌尿生殖系统卷[M].北京：人民卫生出版社,2002：165-168.