桥本甲状腺炎与甲状腺恶性肿瘤18例临床病理分析

彭文新

桥本甲状腺炎（hashimoto' s thyroriditis，HT）是较常见的甲状腺自身免疫性疾病，可并发甲状腺癌或甲状腺恶性淋巴瘤。笔者收集116例HT患者，并发甲状腺癌16例、并发甲状腺恶性淋巴瘤2例。从大体、光镜、免疫组织化学进行分析，并结合文献资料探讨HT与甲状腺恶性肿瘤的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集衡阳市中心医院1995至2008年116例HT标本，其中并发甲状腺癌16例、甲状腺恶性淋巴瘤2例。

1.2 方法

18例桥本甲状腺炎并发甲状腺恶性肿瘤与6例桥本甲状腺炎进行对照，标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片、HE染色、光镜观察，用CK19、CD45（LCA）、CD20、CD3、p53、Ki-67等一抗进行免疫组织化学（S-P法），试剂均购于福州迈新生物技术开发公司。

2 结 果

2.1 临床资料

本组18例HT并发恶性肿瘤，均为女性，年龄22～65岁，中位年龄36岁，其中HT合并恶性淋巴瘤2例均老年人（58、64岁）。主要以颈部甲状腺肿块就诊，少数有肿瘤压迫、憋气感等。

2.2 病理检查

2.2.1 肉眼观

甲状腺组织弥漫性增大，有的呈明显结节状、质地硬，切面灰白灰黄，合并甲状腺癌见灰白色结节边界不清直径0.2～1.5cm；合并恶性淋巴瘤切面灰白灰红鱼肉样，直径2～4cm。

2.2.2 镜检

HT病理改变主要是间质淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡小而萎缩，滤泡上皮嗜酸性变。淋巴细胞分布在小叶内及小叶周边，可见突出的生发中心较大的淋巴滤泡，见浆细胞。甲状腺滤泡萎缩上皮嗜酸性变，细胞大小不等核大浓染或核透明重叠，间质纤维组织少。

HT并发甲状腺癌，癌病灶与HT病变混合存在，癌HT间有上皮细胞增生-非典型增生-乳头状癌移行区，具有乳头状癌病理特征：①毛玻璃状（透明）细胞核；②核内假包涵体；③核沟。本组16例HT合并甲状腺癌，经典乳头状癌6例，滤泡型乳头状癌2例，微小癌8例。

HT并发甲状腺恶性淋巴瘤2例，肿瘤组织与周围甲状腺组织分界不清，甲状腺滤泡腔内充满肿瘤性淋巴细胞弥漫性生长，肿瘤细胞为淋巴细胞或中等淋巴细胞，甲状腺正常结构消失，淋巴上皮损害，残存少许甲状腺滤泡。

2.2.3 免疫组织化学结果

CK19、CD45、CD20、CD3等阳性为胞质中棕黄色颗粒，p53、Ki-67阳性为胞核棕黄色颗粒。HT合并甲状腺癌16例CK19均强阳性表达，HT 6例甲状腺滤泡上皮弱阳性或阴性表达。甲状腺癌16例6例p53阳性（37.5%）、9例KI-67阳性（56.3%）。HT合并甲状腺恶性淋巴瘤2例肿瘤组织CD45、CD20均阳性，CD3阴性，轻链Kappa、Lamap阳性。

3 讨 论

HT是较常见的甲状腺自身免疫性疾病，自身免疫机制可能与甲状腺癌、恶性淋巴瘤的发生有关[1]，观察到HT间质重度淋巴细胞浸润易于恶变。HT和恶变的病变中存在大量树突状细胞（dendritic cell，DC），而正常甲状腺组织中无DC存在[2]。DC激活免疫细胞，进而造成免疫损伤，自身免疫反应越强，甲状腺滤泡上皮增生越显著越易癌变，淋巴细胞增生越活跃越易恶变。提示自身免疫机制在HT发生恶变过程中起一定作用。HT与甲状腺癌、恶性淋巴瘤并存现象是免疫增生与自身免疫疾病之间发生机制最好例证之一。总之HT合并甲状腺癌、恶性淋巴瘤分别是由构成HT成分之一逐渐发展而来，甲状腺滤泡上皮增生、非典型增生及癌变，淋巴细胞单克隆增生及恶变，HT合并甲状腺恶变目前已得公认[3]。

HT组织学诊断指标：①淋巴细胞、浆细胞浸润；②甲状腺滤泡破坏及轻度不一纤维化；③残存滤泡上皮嗜酸性变；④淋巴细胞攻击破坏滤泡现象。HT合并甲状腺恶变有明显增高趋势，尤其癌变。HT合并甲状腺癌要避免微小癌漏诊，必须仔细取材、多切片，微小癌病灶小且在HT合并甲状腺癌中多见，本组资料占50%，大体观察、镜检均易漏诊。要严格掌握HT和HT并发甲状腺癌病理诊断标准：HT合并甲状腺癌必须在同一甲状腺组织内有两种病变，HT病变中有上皮增生、非典型增生至癌变移行，大多为乳头状癌，本组16例均为乳头状癌。有学者用CK19在甲状腺病变的表达进行研究，CK19是区分乳头状癌与良性增生性滤泡、滤泡性腺瘤、滤泡性癌一个有用的指标[4]，本实验中CK19在HT合并甲状腺癌16例中癌组织CK19强阳性，CK19在6例HT组织中上皮、增生上皮呈弱阳性或阴性，表明CK19在HT合并甲状腺癌判断是否癌变一个重要指标。张静等[5]在研究中同样发现CK19对区别甲状腺乳头状癌和乳头状增生、甲状腺滤泡型乳头状癌与各种滤泡性病变有很大帮助，可提高甲状腺良恶性上皮性病变诊断准确率。

HT合并甲状腺恶性淋巴瘤大多属MACT黏膜相关恶性淋巴瘤，多见老年人，多为B系恶性淋巴瘤，CD20阳性、CD3阴性。甲状腺结构破坏，弥漫性增生肿瘤细胞，可见残留甲状腺滤泡，仍可见典型HT病变，单克隆、基因重排阳性[6]。一个重要的诊断性所见是甲状腺滤泡腔内充满淋巴细胞，通常不出现在甲状腺炎中，几乎所以肿瘤均与提示B细胞来源的标志物呈阳性发应[7]。

HT合并甲状腺恶性肿瘤具有较高的合并率，提高HT合并恶变的认识，有助于尽早发现HT合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤具有十分重要意义。HT合并甲状腺癌多为乳头状癌，进行CK19等免疫组织化学有助提高诊断准确率，合并恶性淋巴瘤多为B系MACT型淋巴瘤。HT合并甲状腺恶性肿瘤细针穿刺诊断有一定局限性，因此考虑HT合并甲状腺恶性肿瘤有必要术中冷冻快速诊断，并认真仔细检查标本，争取术中确诊，达到一期根治目标。

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[7] 原著[美]Rosi J,回允中(主译).阿克曼外科病理学[M].8版.沈阳:辽宁教育出版社,1999:549-551.