经额底纵裂入路显微手术切除巨大垂体腺瘤

黄立勇 陈 颖

垂体腺瘤是鞍区最常见良性肿瘤，手术治疗效果好，现多采用经蝶窦手术切除肿瘤，对于不适合经蝶窦手术的垂体腺瘤，仍需经颅手术切除肿瘤，此类垂体腺瘤占5%～8%。经颅手术垂体腺瘤主要包括：①明显向额颞叶甚至后颅窝发展的巨大垂体腺瘤；②肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；③纤维化、质地坚硬，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤。新乡医学院第一附属医院自2008年12月至2009年12月经额底纵裂入路显微手术切除巨大垂体腺瘤15例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者15例，男11例，女4例，年龄28～65岁，平均39.6岁。临床表现：视力及视野障碍15例，内分泌障碍12例，颅内压增高症状13例。术后均病理诊断：垂体腺瘤。

1.2 术前检查

所有患者术前均行MRI、CT和内分泌检查，以明确肿瘤的位置、范围及周围组织结构的关系，以及患者内分泌素的情况。肿瘤直径均为4.0～5.5cm（15例）。

1.3 手术方法

本组患者15例，根据肿瘤的位置、范围及大小，均采用经额底纵裂入路显微手术切除肿瘤。取仰卧位，发际内双额冠状切口，开右额单侧骨瓣，下达眉弓，内侧到中线，骨瓣约5cm×6cm，沿矢状窦外1.5cm弧形剪开硬脑膜并翻向中线。在显微镜下，先经额底纵裂探入后释放脑脊液；再沿纵裂前部纵向分离，找到鸡冠后再向后依次暴露蝶骨平台、鞍结节、鞍上池；从胼胝体膝部向下依次暴露终板、视交叉及前交通动脉；打开鞍上池，释放脑脊液，降低颅内压；向外侧牵开右侧额叶，显露病灶。首先切除视交叉前部的肿瘤，先行囊内分块切除，避免损伤鞍区重要神经血管结构，待肿瘤部分切除后，再处理肿瘤与周围粘连的部分；对位于三脑室内的肿瘤，需切开终板，将视交叉向前推，在视交叉与前交通动脉间切除肿瘤；如肿瘤偏后可在前交通动脉后切除肿瘤。对于巨大垂体腺瘤的切除，要逐步深入，注意保护颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、垂体柄、视神经及视交叉等重要结构。

2 结 果

2.1 手术结果

本组患者肿瘤全切除11例，次全切除4例，无手术死亡，全切除率达73.3%。

2.2 术后并发症

暂时性尿崩症12例，抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）1例，脑性盐耗综合征（CSWS）1例。

2.3 治疗结果

本组患者平均住院日不超过14d，术后给予抗感染、止血等治疗，术前应用激素治疗的逐步撤除。术前视力及视野障碍者，术后12例明显改善，1例好转，2例术前已失明患者无改善。内分泌改变者，12例恢复正常，3例改善。术前颅内压增高者，术后均已解除。术后12例暂时性尿崩症经药物治疗，均痊愈。SIADH及CSWS者均痊愈。

3 讨 论

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。其为多重供血，主要有垂体上动脉、垂体下动脉及来自被挤压及紧密接触动脉的新生血管，还有来自硬脑膜的供血。本组病例均为巨大型垂体腺瘤（≥40mm）。

对于鞍区肿瘤的手术治疗，一般可采用单侧额下入路、翼点入路及额底纵裂入路。单侧额下入路可以很好切除鞍上及鞍内肿瘤。翼点入路更适合向一侧鞍旁生长的肿瘤，由于翼点入路仅能从几个间隙切除肿瘤，存在手术盲区，垂体柄保护困难，且对侧肿瘤难切除。经额底纵裂入路是一种较早开展的手术，但手术后并发症多，主要表现为精神障碍及脑肿胀而受到限制。随着解剖知识的完善及显微手术技术的进步，此入路在夹闭前交通动脉瘤及鞍后三脑室肿瘤的切除中均取得满意的效果[1,2]。经此入路切除垂体腺瘤最常见的并发症为暂时性尿崩症。本组病例12例发生暂时性尿崩症，术中注意垂体柄、神经垂体及其供血血管的保护，可减轻尿崩症发生的程度。对于本组病例，笔者均选择经额底纵裂入路显微手术切除巨大垂体腺瘤，术中注意寻找垂体柄并保护之，其中10例位于肿瘤侧方，5例位于肿瘤后下方。

通过本组15例巨大垂体腺瘤的手术治疗，笔者认为该入路具有以下优点：①开颅简单易行，且保留嗅神经，术后无嗅觉障碍；②术中直视下操作，无手术盲区，易做到全切除或近全切除；③易寻找垂体柄，术后垂体柄保留率高；④由中线向两侧牵拉脑组织，对下丘脑影响轻，术后严重并发症的发生率明显降低。鞍区是颅内血管和神经最为集中的区域之一，了解鞍区的显微解剖结构是手术成功的前提，要求术者熟悉该区的重要神经、血管结构及重要穿动脉。该入路的缺点主要为：①有时需要阻断额部引流静脉；②不适合向鞍旁生长的肿瘤[3]。

总之，经额底纵裂入路显微手术切除巨大垂体腺瘤，为术者提供了安全广阔的手术视野，可直视下分离切除肿瘤，易于保护垂体柄，对下丘脑、颈内动脉的损伤亦较轻微，术后并发症少。

[1] Fujiwara H,Yasui H,Nathal-Vera E,et al. Anosmia after anterior communicating artery aneurysm surgery: comparison between the anterior interhemispheric and basal interhemispheric approaches[J] . Neurosurgery,1996,38(2): 325-328.

[2] Shibuya M,Takayasu M,Suzuki Y,et al. Bifrontal basal interhemispheric approach to craniopharyngioma resection with or without division of the anterior communicating artery[J] . J Neurosurg, 1996,84(6): 951-956.

[3] 马振宇,张玉琪,刘庆良,等.前额纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤100例[J] .中华神经外科杂志,2002,18(6):354-356.