宫外孕失血性休克患者34例抢救措施探讨

赵咏梅

宫外孕又称异位妊娠。以输卵管妊娠最为常见，是妇产科常见急症之一[1]。其发病迅速，出血量多，若抢救不及时，可因急性大量内出血而休克，严重者会导致死亡[2]。因此及时的抢救非常关键。为了及时控制病情，提高抢救成功率，我们对34例宫外孕失血性休克患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008年1月到2009年6月衡阳市雁峰区妇幼保健院妇产科共收治宫外孕失血性休克患者34例，年龄19～43岁，平均25.8岁。初产妇21例，经产妇13例。临床特征：肢体湿冷，腹部疼痛，皮肤苍白，指趾发绀，血压降低，脉搏细速，尿量减少或无尿，出血量500～2000mL，SBP降低20～30mmHg，DBP≤40mmHg，呼吸＞40次/min，其中血小板异常3例，黄疸伴肝功能异常5例，心电图异常4例。盆腔检查显示，阴道内有少量血液，输卵管妊娠破裂。

1.2 方法

1.2.1 抗休克措施

①采取合适体位。患者取平卧位，下肢抬高，以持呼吸道通畅，增加肺活量，促进下肢静脉血回流，增加回心血量。测量患者各项生理指标并密切观察患者临床表现。②迅速补氧。迅速给氧改善缺氧状况，氧流量2～4L/min，保持氧分压＞60mmHg。③建立静脉通道。尽量用套管针，以保证快速补充足够血容量，改善微循环，休克严重、外周血管塌陷穿刺困难者行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺。必要时静脉切开术。④迅速补容。给予低分子右旋糖酐，5%葡萄糖500mL输入，对严重休克患者，迅速输入1～2L的等渗平衡盐溶液，随后补充经交叉配合的血液。出血不止时，应及时补充血小板，急性大出血血色素＜60g/L者，经输液补容血压可短时回升，应尽快加压大量输血，否则血压会再度下降，器官功能衰竭而危及生命。除给予正常输血之外，还应该再补给一定量的晶体液和胶体液，以便体液分离和迅速排尿，避免导致代谢性酸中毒和诱发多器官功能不全。

1.2.2 严密监测

心电监护下留置尿管了解心、肾等重要器官的血流灌注情况。及时做红细胞、血红蛋白比容状况的实验室检查和缺氧、酸中毒状况的血气分析。严密监测患者血压、脉搏、尿量、神志、心率、呼吸、面色、表情、子宫收缩、皮肤颜色、四肢感觉、静脉充盈度、阴道流血量等指标，准确真实做好数据记录。若产妇出现心率加快、舒张压上升而脉压差缩小，激动烦躁、四肢湿冷、面色苍白、血等表现，则应考虑为休克早期，应及时观察阴道出血量和子宫收缩，及时排空膀胱。

1.2.3 预后措施

在抢救中正确把握输液速度，以预防心力衰竭或肺水肿。并酌情选用正性肌力药、血管扩张和收缩药，以维持血压和血流平衡，改善心功能，如多巴酚丁胺、西地兰、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠等。在抢救过程中及手术前后，应定时作血尿素、动脉血氧分析、肌肝和电解质的测定，密切观察有无水电解质紊乱或酸中毒。抢救结束后及时准确的留置导尿管，以避免膀胱充盈，影响子宫收缩。心电监护仪持续监测心肺功能，若CVP＜2～5cmH2O，则应考虑右心房充盈欠佳或血容量不足，给予及时快速的扩容；若CVP 在15～20cmH2O范围，应考虑右心功能不良或血容量超负荷，应减慢扩容，给予正性肌力药物及扩张血管。尿毒症者或急性肾功能衰竭者，可行血液透析；血容量已补足，但仍无尿或少尿者，可用利尿剂迅速促尿；无心力衰竭或并脑水肿者，可给予甘露醇。

2 结 果

34例宫外孕患者破裂部位分别：壶腹部27例、输卵管伞端1例、输卵管峡部6例。均急诊行单侧输卵管切除或输卵管切开取胚胎术后病情得到控制，均未出现严重并发症，最后痊愈出院，抢救成功率达到100%。

3 讨 论

宫外孕是指受精卵于子宫体腔以外着床，以输卵管妊娠最为常见[3]。造成输卵管妊娠最常见的因素是输卵管炎。炎症可造成内膜纤毛缺损，输卵管粘连扭曲或管腔狭窄，使输卵管的蠕动减弱，受精的卵子不能被正常输送到子宫内，而在输卵管着床。也有部分患者是因为邻近的脏器肿瘤压迫，输卵管移位或变形或者输卵管发育不良、畸形，输卵管过长或有憩室。当受精卵在输卵管着床后就开始发育，很薄的输卵管壁被绒毛侵蚀，随着胚胎的发育而使之膨胀继而发生破裂，造成破裂性出血，严重时可引起休克。输卵管妊娠在没有破裂或未流产时，临床症状往往不明显，当出现剧烈腹痛时，输卵管妊娠已经破裂，后果非常严重。

宫外孕失血性休克是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。根据休克时微循环的变化，大致可分为三期：①微循环缺血期，特点是：a,血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉，动静脉吻合支可能有不同程度的开放。b.毛细血管、微动脉和后微动脉前括约肌收缩，压力降低微循环灌流量急剧减少。c.临床表现：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤苍白，尿量减少；收缩压没有明显降低，舒张压有所升高，但患者神志清楚。②微循环淤血期，特点是：a.微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；b.血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌塞，血小板黏附和聚集，毛细血管后阻力增加，微循环血流变慢甚至停止；c.后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管大量开放，微血池形成，微循环容积扩大；b.由于微循环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更少。回心血量减少，大量血液淤积在微循环内，心排血量进一步降低，休克加重。临床表现：口辰和指端逐渐发绀，静脉萎陷，充盈缓慢；动脉压明显降低，心收缩力减弱，神志不清。严重者可发生心、肾、肺功能衰竭。③微循环凝血期，又称休克难治期。特点是：全身微循环灌流量严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将愈益严重；毛细血管静脉端、微静脉、小静脉等处有纤维蛋白性血栓形成，组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。常伴有局灶性或弥漫性出血；严重的酸中毒使细胞内的溶酶体膜破裂，释出的溶酶体酶和某些休克因子严重的不可逆性损害细胞从而使包括心、脑在内的各重要器官的机能代谢障碍更加严重。临床表现：深度昏迷，心跳骤停，脉搏消失或微弱，瞳孔放大。

微循环淤血期是治疗的关键期，若发展至微循环凝血期，患者各项生命体征急剧减弱或消失，心、肾等重要器官因重度缺氧和中毒发生不可逆性损伤，将给临床治疗和预后带来极大障碍[4]。在临床抢救中我们通过患者的生命体征和临床表现，迅速给氧和补容，抢救完成后给予患者严密的体征监护，并积极预防各种并发症的发生，有效控制了病情，改善了患者生活质量，抢救成功率达到100%，我们认为，在对宫外孕失血性休克患者的抢救中，冷静的心态、及时的处理方案，严密的监测体系以及积极的改善预后处理，对挽救患者生命是非常重要的。

[1] 王玲,陈娣.68例宫外孕失血性休克的急救和护理[J] .医学理论与实践,2005,2(18):153.

[2] 张红世.宫外孕失血性休克180例治疗分析[J] .中华全科医师杂志,2005,4(2):123.

[3] 白建团,吴雪琴.异位妊娠失血性休克的急救与护理[J] .实用全科医学,2005,3(1):9-11.

[4] 杜巧婷.宫外孕破裂致失血性休克的急救及护理[J] .中国中医急症,2009,4(18):661.