经膀胱造瘘口超声与气压弹道膀胱碎石术29例报告

范海涛，王伟华，国 贺

（1.吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春 130041；2.吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林 长春 130033；3.吉林大学中日联谊医院放疗科，吉林 长春 130033）

膀胱结石的传统治疗方法有膀胱切开取石、体外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、大力碎石钳碎石和经尿道碎石等[1，2]。2006年1月～2008年10月，吉林大学第二医院与吉林大学中日联谊医院对于膀胱造瘘术后膀胱结石患者，通过造瘘口肾镜或输尿管镜下超声与气压弹道碎石，取得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组29例。男性23例，女性6例，年龄19～80岁，平均52.5岁。病程3个月～6年，平均1.5年。单发结石6例，多发结石23例。结石大小（以X线片最大直径表示）1.0～5.0 cm。膀胱造瘘原因：尿道狭窄16例，神经原性膀胱5例，前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）尿潴留 8例。

1.2 器械与材料

美国ACMI公司生产的F 8.5单工作腔道半软性输尿管镜；德国Wolf公司生产的F 20.8经皮肾镜；瑞士EMS公司第3代超声弹道碎石清石系统与液压灌注泵；日本Olympus公司经尿道等离子电切镜。

1.3 手术方法

腰硬联合麻醉后均采用截石位，灌注液为0.9%盐水。头部抬高15°，术者立于患者右侧，必要时患者向右侧倾斜15°～25°。将膀胱造瘘管拔除，如果造瘘口能够置入肾镜，则直接置入肾镜，直视下应用超声与弹道结合，将结石粉碎后吸出；如果造瘘口无法置入肾镜，则置入输尿管镜，直视下应用弹道探针击碎结石。直径小于0.4 cm结石，在液压灌注泵盐水冲洗下可经造瘘口冲出；0.4～0.6 cm结石可用取石钳取出。操作中，应注意保护膀胱黏膜。将结石清除后，重新留置膀胱造瘘管。

8例合并BPH患者同期行经尿道前列腺电切术（transurethal resection of the prostate，TURP），碎石后经尿道置入等离子电切镜，再行TURP。

术后常规抗炎、补液、对症治疗。TURP患者术后1～3 d，将膀胱造瘘管拔除，瘘口愈合后再将尿管拔除，平均术后10 d拔管。

2 结果

所有手术均顺利完成，手术时间30～180 min，平均55 min。无大出血、膀胱穿孔、结石残留等。TURP 8例术中无电切综合征。所有患者均获得随访，随访时间1～24个月，平均6个月。2例患者术后15个月再发膀胱结石，再次行经膀胱造瘘口镜下超声与弹道碎石术。TURP患者术后病理皆为BPH，术后患者排尿通畅，无尿失禁，将造瘘管拔除后造瘘口愈合良好。1例患者术后6个月尿道狭窄，经定期尿道扩张后治愈。

3 讨论

对神经原性膀胱及由于特殊原因不能耐受较大手术的下尿路梗阻患者或下尿路全程狭窄的患者，永久性耻骨上膀胱造瘘术仍是目前泌尿外科常用术式。蕈状造瘘管或气囊导尿管的长期留置可以成为结石形成的核心，也是感染形成的诱因[3]。膀胱结石是BPH的常见并发症，发生率在10%以上，结石形成与BPH引起的膀胱颈出口梗阻以及出现残余尿有关。膀胱结石形成后将进一步加重下尿路梗阻，应同期处理[4]。部分基层医院因无法处理，仅给予膀胱造瘘引流尿液。尿路结石也是神经原性膀胱功能障碍的常见并发症，发生的主要原因有：骨质脱钙发生高尿钙症、尿液引流不全和尿液淤滞、合并尿素分解细菌的感染。神经原性膀胱导致的尿路结石以膀胱结石为主[5]。尿道狭窄患者亦常伴发膀胱结石[6]。较小的膀胱结石可选用溶石、碎石、排石治疗，较大的膀胱结石通常选用经尿道强力碎石钳取石、气压弹道碎石、液电碎石、ESWL或膀胱切开取石等。膀胱多发结石或结石坚硬者，强力碎石钳取石须反复经过尿道操作，并发症多，且还受膀胱镜直径的限制。＞5.0 cm或数量较多的膀胱结石手术时间较长，一些心肺功能差的患者不易耐受；膀胱腔隙大，结石位置不固定，液电碎石反复跟踪对膀胱、尿道黏膜的损伤大；膀胱切开取石创伤更大，住院时间长。经尿道膀胱镜鞘或电切镜鞘下输尿管镜气压弹道碎石，是临床处理膀胱结石的常用方法，但因碎石效率差、手术时间长、术中容易损伤膀胱，故对于大体积或多发结石不适用。此外，术中由于膀胱内液体全部从鞘内流出而致膀胱空虚、膀胱黏膜皱襞隆起、结石嵌顿在膀胱黏膜皱襞内，寻找结石或碎石过程中易损伤黏膜导致出血，甚至引起膀胱穿孔。手术中须反复退出电切镜鞘，置入输尿管镜冲水入膀胱观察寻找结石，操作繁杂，术后容易尿道感染。经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术，因膀胱内液体引流不畅，结石活动度大，不易固定碎石，不能同时进行膀胱冲洗，易使术野不清，而且取出结石困难，仅适用于小体积结石[7]。尿道狭窄患者无法行经尿道碎石术。

本组29例患者，因不同原因于本院或外院行耻骨上膀胱造瘘术后，膀胱容量明显小，行ESWL困难。因结石住院治疗时，造瘘通道已经形成，且部分患者因尿道狭窄等原因不适宜做经尿道碎石术，故笔者选择经造瘘口途径。其优点在于：①将超声或气压弹道探针自膀胱造瘘通道垂直插入，易接触到膀胱腔各部位的结石，无盲区；②可以将结石固定于膀胱底部，操作方便，碎石可靠；③联合应用超声与气压弹道碎石，充分发挥与结合两者优点，碎石时间短，效率满意；④创伤小，属于微创手术。通过膀胱造瘘口，无须另取通道，无须扩张或使用外鞘，可以直接置入肾镜或输尿管镜操作；⑤膀胱造瘘对于BPH合并膀胱结石拟一期行碎石与TURP的患者可以术中低压灌洗，能有效降低电切综合征的发生，膀胱结石、BPH能一期手术完成；⑥可以通过造瘘口反复操作。本组2例患者术后15个月再发膀胱结石，给予两次经造瘘口碎石，效果满意。

本组资料显示，对于膀胱造瘘术后膀胱结石患者通过造瘘口肾镜或输尿管镜下超声与气压弹道碎石，属于微创手术，效果满意。作为一种新开展的手术方法，要求成熟的有经验的医师操作，术中注意保护膀胱黏膜，术者应能熟练掌握腔镜操作，灵活地处置各种情况。

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