严重肝外伤临床处理体会

徐继芝

（武夷山市立医院 普外科，福建 武夷山 354300）

严重肝外伤是指美国创伤外科协会（AAST）分级Ⅲ级以上的肝外伤，我院自2000年1月～2008年12月，共收治严重肝外伤患者35例，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

男性32例，女性3例，年龄15～53岁。其中，交通事故伤19例，坠落伤10例，暴力打击伤4例，刀刺伤2例。术前33例经B超或CT等影像学检查证实，诊断性腹穿均抽出不凝血。参照AAST分级标准，本组Ⅲ级17例，Ⅳ级13例、Ⅴ级4例、Ⅵ级1例。

1.2 治疗方法

①术前准备：全组病人均有不同程度休克表现，给予深静脉穿刺置管；快速扩充血容量，输液、输血。病情危重时，由急诊科直接送入手术室，尽快完成术前准备，外伤至手术时间50 min～300 min。②手术方式：肝缝合修补6例，明胶海棉、大网膜填塞加肝修补18例，不规则肝清创切除6例，纱布填塞止血5例，肝固有动脉结扎9例。

2 结果

全组死亡11例，大血管破裂失血性休克死亡7例，合并脑外伤死亡1例，术后DIC、多器官功能衰竭死亡3例，死亡率31.4%。术后并发症：再出血2例，膈下积液3例，胆漏1例，肝内血肿1例，经治疗后痊愈出院。

3 讨论

严重肝外伤病死率高，并发症多，积极术前准备，有效选择手术治疗是提高治愈率的关键[1]。

诊断与术前处理：右下胸背部，右上腹外伤，短期内出现失血性休克表现以及伴有腹膜刺激征，要考虑有严重肝外伤可能，美国创伤学会分级将Ⅲ级以上肝外伤定为严重肝外伤。本组患者腹腔穿刺均抽出不凝血液，B超或CT检查能进一步明确诊断。对确定肝外伤且血液动力学不稳定者，要立即决定手术探查，快速建立有效静脉通道，力争在最短时间内补液、输血恢复有效循环血容，当血压达80～90/40～50 mmHg时，立即进行手术。病情危重患者，快速扩容仍不能维持血液动力学稳定，结合病史，体征，仅在诊断性腹穿确诊有腹腔内出血，可不必进行B超、CT检查、即由急诊科通过绿色通道直接送入手术室，减少救治流程，剖腹探查止血，挽救患者生命。本组受伤至手术时间为50～300 min。

手术方式选择：手术原则是彻底止血，清除失活的肝组织，缝扎损伤的肝管及充分的腹腔引流。手术方式应根据伤情决定：①清创缝合：直接对拢缝合法消除了肝创面的裸露，止血彻底，是最理想的手术方式，也是严重肝外伤常用和首选的术式。②填塞加缝合：对于损伤创口深大，单纯缝合会留下死腔，止血不彻底时，于开腹后先用纱垫压迫，阻断肝门，清创结扎断裂的血管、胆管，使用明胶海棉、带蒂的大网膜填塞裂口对拢缝合，带蒂大网膜与肝脏裂口粘连较快，可加强缝合强度，达到完全止血目的。③清创切除：严重肝外伤行规则性肝切除时，手术死亡率高达40～50%[2]，并发症也高，应谨慎选择。我们的原则是破到哪就切到哪，清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部份肝叶，直接在创面上止血。④纱布填塞法：手术止血仍有一部份病例达不到满意效果，严重肝外伤患者生理机能临近或已达到极限，此时如果进行大而复杂的手术，往往会超过患者的生理机能极限。然而，失血如果不能得到及时的纠正，患者机体将会出现生理机能枯竭而导致死亡，因此纱布填塞法成为治疗严重肝外伤的有效措施之一。⑤肝固有动脉结扎：对于位于肝实质内较深位置的动脉破裂出血，难以直接从创口直视下结扎、中央型肝破裂、肝贯通伤等，或经清创、肝创面缝扎止血或纱布填塞法等不能控制出血者、广泛性肝包膜下血肿者，均可考虑行肝动脉结扎术。选择性结扎肝左或肝右动脉较结扎肝固有动脉为好[3]。⑥建立有效通畅的腹腔引流：无论采用何种手术方式，术中放置引流至关重要；肝创面下，膈下及盆腔分别置入双腔负压引流管和单腔引流管，不仅能够充分引流渗出的血液和胆汁，而且还能对已形成的膈下脓肿起到冲洗引流的作用。术后要严密观察心、肺、脑、肾、胃肠及肝功能变化，注意合并伤处理，保持呼吸道通畅，及时纠正贫血，水电解质紊乱，加强胃肠道外营养支持，预防和处理术后并发症。

[1]TAN YC,LU BY,FAN P,et al.Analysis of surgical treatment of 87 cases major hepatic trauma.China Journal of Modern Medicine,2005,15(17):2638-2641.Chinese

[2]PACHTER HL,FELICIANO DV.Complex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am,1996,76(4):763-782.

[3]陈孝平,张志伟.肝外伤的诊断和治疗 [J].腹部外科,2006,19(4):211-212.

[3]CHEN XP,ZHANG ZW.Diagnosis and t reatment of liver injuries.Journal of abdominal surgery.2006;19(4):211-212.Chinese