盐酸纳络酮治疗急性脑梗死临床观察100例

邱昭平 张长伟

急性脑梗死是以发病急、神经功能缺失为特点的脑血管病。脑血管病是当前公认的严重威胁人类健康的三大疾病之一，而缺血性脑血管病的发病率占脑血管病的首位。神经元损伤是造成神经功能缺损导致病残影响生活质量的重要原因。如果治疗不及时、有效，预后很差。兖州市人民医院自2002年1月至2009年1月应用纳洛酮治疗100例脑梗死患者，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组选择200例以急性脑梗死收住兖州市人民医院的患者，其中男性158，女性42例，年龄44～81岁，全部病例均符合1986年全国脑血管病扬州会议制定的神经功能缺损评分标准草案进行评分。入院的患者均表现为不同程度的意识障碍、肢体麻木、瘫痪和失语等神经系统症状，同时进行头颅CT或头颅MRI检查确诊。发病于48h以内就诊。神经功能缺损评分：5～35分；其中合并高血压38例，合并糖尿病18例，合并冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）21例。梗死发生部位：大脑中动脉阻塞者146例，大脑前、后动脉阻塞者各27例。随机分为纳洛酮治疗组及丹参注射液对照组各100例，两组基本治疗方法、年龄、性别、梗死区域、CSS及合并全身性疾病方面均无显着差异，具有可比性。对合并严重心、肝、肾、肺功能不全，出血性疾病及血压＞180/120mmHg以上患者作为适用纳络酮治疗禁忌证。

1.2 治疗方法

全部患者按缺血性脑卒中常规治疗。治疗组以纳络酮0.8mg加入生理盐水500mL静注，1次/d，14d为1疗程。对照组应用丹参注射液18mL加入5%葡萄糖500mL，1次/d，14d为1疗程。两组均给予控制血压，维持水、电解质平衡、呼吸道通畅和应用脑细胞保护药如尼莫地平、胞二磷胆碱，应用阿司匹林、血小板抗凝等治疗及对合并症对症处理。

1.3 治疗评定标准

神经功能缺损评分采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑率中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)。记录患者血压、意识和神经功能情况。①基本治愈：病残程度为0级；②显着进步：神经功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级；③进步：神经功能缺损评分减少8～20分；④无变化；神经功能缺损评分减少或增多不足8分[1]。

1.4 不良反应

治疗组100例患者中，有5例出现精神兴奋性增强现象，停药后逐渐恢复正常。有6例出现反跳现象，在应用纳洛酮24h内神经系统损伤迅速改善，但持续4h后又恢复到用药前状态，经过继续用药，肌力又逐渐提高。其他无明显不良反应，复查各项化验结果无异常，与对照组相比无明显不良反应发生。

1.5 观察项目

所有患者均于治疗前后检查头颅CT或核磁共振、用药前后神经功能评分及生活能力等级的改变、用药过程中相关的不良反应并且于治疗前后检查血、肝、肾功能。

2 结 果

治疗组：基本痊愈42例，显着进步36例，进步14例，无变化6例，恶化2例。总有效率90%。对照组：基本痊愈20例，显着进步30例，进步10例，无变化10例，恶化6例，总有效率70%。经统计学结果，P＜0.05为差异有显着性意义。纳络酮治疗组起效明显优于对照组。

3 讨 论

脑梗死是一个复杂的病理过程，发病时机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放内啡肽引起心、脑等重要器官的功能障碍。大量文献证实，脑梗死后机体处于应激状态，下丘脑释放因子促垂体前叶释放内啡肽增加。内啡肽具有神经阻断剂的作用，由突触传递障碍所致的昏迷、瘫痪与脑内啡肽含量升高有一定关系，而大量的β-EP(内啡肽)，通过与阿片受体结合，阻断内啡肽过多释放的有害作用，增加某些与机体运动机能有关的皮层下核团的代谢活动从而起到治疗作用。同时，也抑制了儿茶酚胺和前列腺素对心血管的调节功能使梗死周围缺血区脑血流进一步下降，加重脑灌注损害和微循环障碍。此外，β-EP还可产生直接细胞毒性损害，对神经感觉通路、运动传导通路均具有抑制作用[2]。

纳洛酮是吗啡的衍生物[3,4]，为阿片类特异性拮抗剂，静脉注射后可迅速透过血脑屏障，通常在2min内起效，1～2min出现作用，肌内注射后15min出现效果，半衰期为90min。纳洛酮能竞争性阻断内源性阿片肽对神经功能的损害作用，减少自由基的产生、小胶质细胞活化和炎性介质的释放改善神经细胞的能量代谢，减少神经元细胞调亡和坏死，逆转钙离子、兴奋性氨基酸升高等对神经系统的损害作用，并可能增加内源性脑保护因子的活动而达到神经保护作用。纳洛酮改善突触传递衰竭之前的脑缺血病变效果更佳，可用来逆转脑组织水肿区半暗带所致的神经功能障碍，还可增加其区域的血流量。本研究纳络酮治疗组结果显示，纳洛酮对重症、神经功能缺损严重的脑梗死患者神经保护作用较常规脑保护剂更为明显。纳洛酮能有效治疗脑梗死的原因主要可能是：①纳洛酮通过阻断阿片受体从而解除阿片肽对心血管功能抑制，提高脑组织血流量；解除β-EP对神经感觉及运动传导通路的抑制，对中枢有明显的促醒作用；②纳洛酮能抑制Ca2+内流、抑制自由基生成和释放和抑制兴奋性氨基酸释放保护Na+-K+-ATP酶，从而能提高脑灌注压，改善脑缺血，减轻脑水肿，保护脑组织，改善脑组织缺氧和缺血；通过对脑组织水肿区半暗带神经元的抑制和阻断作用表现出对急性脑梗死神经元坏死病变改善的征象并对迟发性神经元损伤有治疗作用。所以，在脑水肿形成的早期应用纳洛酮对阻止缺血后发生的神经损伤以避免脑细胞损害的进一步加重能起到关键作用[5,6]。我们的治疗体会是给药越早疗效越好且应增加给药频率。两组临床疗效比较及治疗前、后神经功能缺损评分比较(CSS)均有显着性差异。应用纳洛酮治疗还能明显改善脑梗死患者偏瘫、失语等神经功能缺损症状，提高患者生活自理能力及生活质量降低致残率。纳洛酮在临床上几乎无不良反应，偶可引起收缩压上升、记忆力下降，故心功能障碍和高血压患者需慎用。

总之，两组患者经过治疗后神经缺损程度均较治疗前不同程度的减轻。总体疗效都有所好转，但经过比较两组神经缺损改善值认为，治疗组的疗效明显优于对照组，有显着性差异。应用纳络酮治疗急性脑梗死患者，其神经功能可以得到更好恢复。因此，纳洛酮是早期应用于抢救急性脑梗死安全且有效的药物。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

[2] 吴育锦.神经疾病CT检查与临床诊疗[M].河北:科学技术出版社,1987:9317.

[3] 胡振国.纳洛酮治疗急性脑梗死的临床观察[J].中华现代内科学杂志,2006,3(11):1280-1281.

[4] 杨永森,陶霞,钟泽青等.纳洛酮治疗急性脑梗死量效关系的临床研究[J].疑难病杂志,2006,5(6):406-407.

[5] 郑天衡.大剂量纳洛酮治疗急性脑梗塞的临床观察[J].广西医学,2004,26(1);78.

[6] 陈荣植,朱浩佳,杨前进.纳洛酮对急性脑梗塞病灶密度影和周围水肿带的影响[J].热带医学杂志,2005,5(5):223.