唯物辩证法应该成为医师的思想方法

官 磊 乔宏彬

1 重庆邮政医院（400015）

2 重庆西郊医院（400050）

马克思主义作为一种科学的思想体系，是适应社会历史发展的需要，也是人类认识发展的必然结果[1]。唯物主义是马克思主义世界观的基石，而辩证法是马克思主义世界观的灵魂，是我们认识和改造世界的思想武器[1]。作为医务工作者，在实际工作中应该学会应用唯物辩证法来观察、分析、判断病情，指导治疗。本文兹从马克思主义唯物辩证法的一些方法作一思考，供同道参考。

1 普遍联系的观点

1.1 所谓联系是指一切事物和现象之间以及构成事物诸要素之间的相互影响，相互作用，

相互依赖和相互制约[1]。而一切联系又都是通过媒体（载体）——也即“中介”而实现。列宁说“一切Vermittlt=都是通过中介，连成一体，通过过渡而联系的”[2]。医务工作者对任一病情，都应通过某一症状、体征、辅助检查等作为中介，从患者身体状况、心理变化、疾病特点、药物特点等方面综合考虑，找到作为中介所联系的方面，从而做到全面、综合思考。

若患者诉心前区疼痛，则可通过这一症状中介想到引起心前区疼痛的一些可能。如心绞痛、急性心肌梗死、心脏神经官能症以及其他疾病引起的心前区疼痛（严重动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎等）。同时还应联系其他系统疾病，如食管病变、肺部疾患、膈疝、溃疡病、颈椎病、肋间神经痛等[3]。想到这些疾病，我们就能够在查体、问诊时不至忽视其他方面，有利于鉴别诊断，减少误诊、误治。在这个过程中切勿先入为主，只考虑心脏疾病，必须全面地看待和处理，反对孤立的、片面的观点，学会在区别中发现联系。再如胃肠及肝脏等消化系统疾病的风湿性表现。胃肠疾病对机体其他系统具有重要影响作用，其中以最重要的胃肠疾病肠外表现时风湿病[4]。有风湿病表象的肠道疾病包括感染、非典型性结肠炎、炎症性肠炎、炎症性肠病（IBD）、乳糜病和其他混合疾病。病毒性肝炎患者常存在自身抗体，这些自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，在风湿病的发病机理上具有重要作用。在类风湿性关节炎患者，常有细胞因子半胱氨酸脱氧酶缺乏，致使关节炎症状持续，此也可能由于细胞因子（糖蛋白）合成缺陷所致。证明肝代谢和功能与风湿病之间有关联，所以当胃肠疾病的风湿病表现首先出现或为主的时候，通过相关辅助检查排除风湿病时，则应想到胃肠疾病，并作检查，作到水落石出，去伪存真。

1.2 我们对事物应有普遍联系的观点，但不是胡乱联系，联系并非主观臆造而是以事物之间的相互区别为前提，会随条件的变化而改变，事物是普遍联系的，而内部的、本质的、必然、直接的联系决定事物的基本性质和发展方向[1]，也就说联系有一个度和纲的问题。如临床上疾病的种类可达1万余种，但是致病因子的种类相对地要少得多[5]。这就可说明致病因子所致疾病种类有一个度，许多疾病、病因、病情、病变部位不同，但是它们可能都是属于同一范畴的疾病，这就是纲。临床工作者要不断减少非必然联系，抓住真正的内部联系。如细菌感染，可发生在不同部位，其所表现出来的症状、体征和损害程度是不一样的，只要通过表现、辅助检查找出其他某细菌感染这一直接联系，那么治疗方法就明确，只要细菌被彻底控制，疾病自然会痊愈，这就是我们临床上说的病因治疗。

2 对立统一规律[1]

任何事物内部均存在对立的方面，相互排斥、相互离异、而又存在相互统一的一面。作为疾病也同样存在致病因子的侵蚀、破坏与自身抵抗力。药物的排斥、修复并通过相互作用从而决定着病情的恶化与好转。

2.1 矛盾的双方通过相互渗透、相互映现和相互创造而不断吸收对方的积极成分，丰富和发展自己[6]。如药物矛盾反应[1]。其指药物在应用过程中出现的与其他作用完全相反的矛盾现象。如比糖皮质激素的重要药理作用之一是抗过敏作用（对氢化可地松过敏者对泼尼松龙亦过敏）。抗过敏药物致过敏反应这就是矛盾的双方，我们在应用抗菌素过敏药物治疗过敏性疾病时，如发现病情持久不愈或反而加重，或出现其他过敏症状，这时则应想到抗过敏的另一方面过敏反应，此时应分析致过敏原因，如机体状况药物纯度等进而通过提高自状况，提高药物纯度，把矛盾的不利方面减到最小。当然，我们对这个问题的理解不能单纯理解为抗过敏与致敏，抗菌与耐药等，而应把药物的治疗作用于出现的非治疗作用看成矛盾的双方。

2.2 两点论是要同时看到主要矛盾和非主要矛盾，矛盾的主要方面和非主要方面，以及主

次之间的辩证关系，不能只看一方面而视加一方面[1]。如对急性大面积脑梗死伴有脑水肿患者应用低分子右旋糖酐时，若颅内压增高时若用，则可致脑血容量增加，脑水肿加重，颅内压进一步升高，甚至形成脑疝而造成死亡。若急性脑梗死一般情况好，无明显头痛、呕吐、抽搐等等，颅内压症状，则可应用，这就是说在治疗过程中，我们应分析脑梗死与颅内压升高何为主要矛盾，何为非主要矛盾，从而可确定用药。当然该例属于并发症中的两个方面，在有并发症时，也同样要应用两点论，比如：肺结核与糖尿病[3]，糖尿病对肺结核有不利影响，而肺结核又是糖尿病的重要并发症，二者相互影响，若糖尿病未得到控制，结核病未获得充分治疗，则结核病进展迅速，出现大量干酪坏死。实验证明，结核菌在血糖增加和有酮体的情况下易于繁殖，故糖尿病合并肺结核的发病率与糖尿病的严重程度成正比。糖尿病越重，肺结核发病率也越高，也更严重。所以，患有肺结核并发糖尿病者，应同时积极治疗。

2.3 重点论是必须分清主次，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。抓住并解决主要矛盾，往往会发生其他矛盾迎刃而解的效果，因为各个矛盾都具有特殊性，加上条件不同，因而解决的方式也不同，不可千篇一律，掌握这一原理，可以使我们在处理各种治疗矛盾时，特别是危重患者时，做到有的放矢。

如急性心肌梗死合并室壁破裂时，血液大量侵入心包腔，发生心包填塞尽管心肌梗死也是一继续处理病症，但此时主要矛盾是危及生命的心包填塞，我们应立即进行心包穿刺，待患者情况稳定后，进一步检查病因并予治疗。

再如，过敏性休克常伴有喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿、血压下降及全身血管缺血缺氧等，是严重危及生命的急症。在一般情况下，高血压及心脏病患者应禁用肾上腺素，但高血压及心脏病患者发生过敏性休克时，由于血压下降或测不出，全身组织、器官缺血缺氧，处于休克状态，在此紧急情况下，应用肾上腺素并非禁忌。

2.4 质量互变规律[1]

唯物辩证法认为任何事物都具有质的规定性和量的规定性，都是表现为质与量的统一，量变与质变是事物远动最基本的两种状态，一切事物的发展变化都是表现为由量变到质变和由质变到量变的质量互变过程。掌握这一原理，我们可以在一些疾病诊治过程中，药物的剂量，疗程等有一个清晰的认识。在给患者用药时，能正确认识药物的血药浓度、有效浓度，以及病原体对药物的耐药性[7]，杜绝或减少滥用抗菌素药物是防止或减少细菌产生耐药性的重要措施。正确掌握抗菌药物的应用剂量和方法，为使抗菌药物达到抗菌目的，必须在组织内达到一定的治疗浓度，如果剂量过低，血药浓度低于治疗浓度范围，不仅不能起到治疗作用，相反，细菌在这种低浓度状态下，极易产生耐药性，这就是质与量的互变，因此应避免长时间、低浓度使用抗菌药物。临床实践经验也表明，长期大量反复使用一种或几种抗菌药物，也容易造成耐药菌株的出现，应试行抗菌药物轮换使用法。

再如地高辛[6]的有效血药浓度范围为0.8～2.0ng/mL，而高于1.8ng/mL（有效血药浓度与中毒浓度之间有重叠），则易产生中毒。了解此质（中毒与治疗作用）与量（血药浓度）的关系，我们就可以在应用地高辛时进行药物浓度监测（TDM）。

3 从联系和运动中把握规律[1]

毛泽东说“客观事物”的内部联系，即规律性[8]，列宁说“规律是现象中巩固的（保存着的）东西”[2]，我们在诊治疾病的过程中，应该养成一定的思维方式，使诊治疾病有逻辑性，条理性。

比如若患者急起剧烈头痛伴脑膜刺激征，则首先应确立是否有蛛网膜下腔出血（脑脊液检查、眼底检查等），并与引起脑膜刺激征和昏迷的其他情况相鉴别（如脑膜炎、脑炎等），然后进一步探索引起蛛网膜下腔出血的病因。

比如治心力衰竭时用利尿剂，则可形成这样的思维，应用前应考虑，①为什么用（即解决指征问题）；②用什么样的利尿剂；③应用后应达到什么目的，解决指征问题。在应用过程中则应注意观察一些指标，如体质量、尿量多少、尿比重、肝功能、呼吸频率、血压等，在应用后，则应注意：①利了多少尿，即利尿强度如何；②是否达到目的，即疗效如何；③给用不尿，查原因；④无效提出新措施。

当然，马克思唯物辩证法还有许多原理，如否定之否定规律、因果关系、必然性与偶然性等，都对我们诊疗具有积极的重要的意义，为了对待马克思主义采取正确的态度和方法，必须按照马克思主义的本来面目来认识马克思主义，用马克思主义的方法学习马克思主义，同理，我在用辩证法诊治疾病时，必须遵循这一原则，反对形式说，形而上学，而应融会贯通，在医疗实践中把学习和坚持同丰富和发展有机统一起来，从而不断提高诊疗水平。

[1]朱广荣,陆汉明,蔡久志.马克思主义原理[M].北京:机械工业出版社,1944:1-82.

[2]中共中央马克思、恩格斯、列宁、斯大林著作编译局编译.列宁全集.第55卷[M].2版.北京:人民出版社,1955:25-158.

[3]陈灏珠.冠状动脉粥样硬化性心脏病[M]//陈灏珠.实用内科学.11版.北京:人民卫生出版社,2001:240-1105.

[4]池肇春.胃肠疾病的风湿病表现[J].医师进修杂志,2000,23(3):1.

[5]陈晓江.判断误诊的相对标准[J].临床误诊误疗,2000,13(2):14.

[6]解斌,戴振国.合理用药问答[M].北京:人民卫生出版社,1998:16-29.

[7]何秉贤.冠心病的预后判断[J].中国医刊,2000,35(11):42-43.

[8]中共中央文献研究室,毛泽东研究组.毛泽东选集.3卷[M].2版.北京:人民出版社,1941:801.