慢性阻塞性肺疾病的流行病学研究现状

乔翠霞 李素云

(河南中医学院老年医学研究所,河南 郑州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全气流受限呈进行性发展为特征的一种可以预防和治疗的疾病〔1〕。肺功能测定是诊断 COPD的金标准,吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼吸量(FEV1)＜80%预计值,且 FEV1/用力肺活量(FVC)＜70%者,可确定为不完全可逆的气流受限。近年来,COPD发病率及死亡率上升迅速,因此,加强研究 COPD流行病学,对 COPD易感人群预防和治疗具有积极的推动作用。

1 COPD的流行病学现状

由于全球各地区人群特征和暴露因素不同,流行病学统计方法存在差异,目前世界各地的 COPD流行病学报道的发病率不尽一致。同一项 COPD流行病学调查资料,若分别按美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、COPD全球创议(GOLD)对 COPD的诊断标准进行分析,成人 COPD的发病率分别为2.9%、14.3%和 13.9%〔2〕。通过分析近几年资料发现,COPD流行病学存在以下几个特点。

1.1 COPD发病率的特征 ①不同国家和地区COPD发病率存在差异。据统计当前 COPD在全球人群中发病率大约是10%〔3〕,在欧洲,40～ 69岁人群 COPD的发病率为 9.1%,英国、法国、波兰约 10%的成年人有慢性咳嗽、咯痰并伴气流阻塞征象,导致了 COPD高发病率。在美国国家健康调查发现 25岁以上人口 COPD发病率 6%〔4〕。在亚洲地区,日本 2001年40岁以上人群中COPD发病率为 6.7%。菲律宾为 6.3%,新加坡为 3.5%〔5〕。在中国预计有 2 500万例 COPD患者,北京、辽宁、湖北农村地区的 15岁及以上的人群调查中 COPD发病率平均为 3%,湖北和辽宁分别为l.8%和 1.6%,而北京市延庆县 COPD高达 9.11%〔6〕,上海城区 60岁以上人群 COPD发病率为 11.9%;农村地区为 15.2%,广州市区为 7.49%〔7〕,韶关农村为 12%〔8〕。天津市城乡慢性阻塞性肺疾病流行病学调查比较分析发现农村发病率高于城市〔9〕。②COPD发病率随年龄增大而增高。在欧洲 1997年对 45岁以上人口的普查中,德国有 COPD患者 270万,英国有 300万人,西班牙有 150万人,意大利有 260万人,法国有 260万人〔10〕。发展中国家 COPD发病率预计在今后的 20年中,亚、非国家将迅速上升。日本 2001年的流行病学调查表明,40岁以上人群中 COPD发病率为8.5%,据此估计全日本的 COPD患者约为 530万例〔11〕。在我国 COPD流行病调查的基础上,选取农村地区 40岁以上的女性为分析对象,农村女性总体发病率为 5.4%〔12〕。

1.2 COPD病死率的特征 许多 COPD患者甚至在死亡后,还未做出 COPD的明确诊断〔13〕。预计到 2020年,全球 COPD病死率将从 1990年的第 4位上升到第 3位〔14〕。在美国每年有10万COPD患者死亡,占美国死亡原因的第 4位。而 COPD的病死率仍在上升,在 1979年 ～1993年增长了 46.6%。1990年全球有 4 400万人患 COPD,而美国则占 1 400万人,1995年美国有 9.2万人死于COPD,由此估计该年全球约有 288万人死于 COPD,2001年 WHO估计 COPD的全球病病死率为 44.2/10万,并且人数仍在不断增加。在中国,2005年呼吸系统疾病(主要是 COPD)占城市居民主要死亡构成中占 12.6%,居第 4位;在农村占 23.5%居第 1位〔15〕。2006年 5月公布的《中国慢性病报告》指出,2000年因 COPD死亡的人数达到 128万,而且有逐年增加之势。

2 COPD的危险因素

2.1 吸烟 吸烟是COPD发病的危险因素之一,大约 15%～20%的吸烟者可发展为 COPD。据 WHO估计,被动吸烟导致成人 COPD发病的危险性上升 10.5%～43%,儿童和慢性暴露人群中更是如此〔16〕。在希腊,35岁以上、吸烟 100支以上的总的 COPD发病率为 8.4%,其中,男性 11.6%,女性 4.8%,且吸烟强度与 COPD发病率显著相关〔17〕。40～55岁瑞典城市及郊区吸烟人群的筛查中,COPD发病率 27%〔18〕。吸烟者在发达国家数量缓慢下降,而在发展中国家上升,尤其是亚洲和非洲,相对于男性来说,吸烟对于女性的危险性更大,并且与女性烟草的消耗量增长呈正比。另外,吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则、纤毛运动障碍,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,引起支气管痉挛,增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高,FEV1的年下降率较快。有资料表明在非吸烟者中,成年人FEV1每年平均下降速率是 20～30 ml,在大多数吸烟者中,年平均下降速率增加到 30～45 ml,在易患 COPD的吸烟者中,年下降速率可达 80～100 ml。若早期戒烟,可以明显延缓肺功能的下降,减少COPD的发病率,使吸烟者发病危险降低至近似于不吸烟者的水平。我国15岁以上大约 67%的男性和 4%的女性吸烟,占世界吸烟者的 1/3。基于目前的吸烟比率,中国吸烟者的病死率将大幅增加〔19〕。钟南山指出,吸烟者 COPD发病率明显高于不吸烟者,而且吸烟的种类和开始吸烟的年龄对 COPD发病率有明显影响〔20〕。

2.2 职业暴露 矽尘是职业性呼吸道毒物的重要粉尘之一,慢性暴露于矽尘可不引起矽肺,但可引起慢性支气管炎,肺气肿和(或)小气道疾病,可引起气流阻塞〔21〕。而硅尘暴露也可致COPD,甚至在没有两肺放射学征象时,其可以和气流阻塞独立存在。从事水泥厂工作的工人,其肺功能降低且呼吸道症状发病率增高。从事橡胶工作,肺功能每年下降 0.08%。亦有材料证实纺织业是 COPD的高危因素。暴露于钢铁粉尘其COPD发病率男性为 16.1%,女性为 4.4%。暴露于粉尘和金属采矿业及镉矿气体中均和气道阻塞有关。

2.3 空气污染 近年来,室内空气污染与 COPD发病率的相关性日益受到关注。大约 50%发展中国家依赖于动物粪便、柴草为燃料,这些物质的开放燃烧会造成室内通气不良,有机烟尘中会有许多有害物质,如颗粒和一氧化碳,燃煤的烟尘中含有硫氧化物和氮氧化物及碳氢化物,它们可引起呼吸道疾病。每年,农村约有 190万人死于室内污染,而城市约 45万人死于此。室内可吸入颗粒物是室外的 2～4倍,因此应用有机燃料是 COPD很强的高危因素。土耳其的调查结果显示,使用生物燃料在室内做饭,其 COPD发病率为 12.4%,高于不使用该燃料者的 3.9%〔22〕。COPD的另一重要影响因素是室外空气污染,长时间的暴露在空气的有毒颗粒物中,如二氧化硫(SO2)、氮氧化物及光化学物质,可增加 COPD发病率。空气污染尤其是在拉丁美洲、印度和中国的城市是个突出的问题,每年约有50万人死于空气中的悬浮颗粒物(TSP)和 SO2。我国一些城市,非吸烟者肺气肿病死率比美国的几乎高 100倍,这与城市中的空气污染密切相关。有研究表明,面包烘烤、地毯编织、生物燃料是造成肺疾病的重要危险因素,家禽饲养、使用煤油、气体燃料是相对危险因素〔23〕。取暖造成的污染与 COPD发病率有关,尤其是取暖月份长短与 COPD发病率存在剂量反应关系。

2.4 呼吸道感染 呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,有证据表明潜在的腺病毒感染或细菌可能与COPD的发病有关系〔24〕。儿童期下呼吸道感染是以后形成 COPD的独立危险因素之一,在英国的一项对 618例 70岁以上的人群调查中,发现 2岁以前曾患呼吸道疾病与成人后COPD的发生有因果关系。

2.5 遗传因素与宿主因素 有资料表明 COPD发病具有典型的多基因遗传特点和家族聚集倾向,患者各级亲属的发病率高于群体发病率,亲代中有 COPD患者,是子女 FEV1(ml)降低和FEV1＜70%预计值的独立危险因素〔25〕,但目前尚不能解释这种聚集性是遗传因素所致还是环境因素造成。重度吸烟者中也仅有 20%左右发展成 COPD,COPD患者体内可能存在遗传易感基因。α1-抗胰蛋白酶(AAT)的 ZZ纯合子引起的 α1-AT缺乏是迄今为止唯一证实的 COPD遗传易感因素。COPD,尤其是无放射性肺气肿表现的COPD的发生,与肿瘤坏死因子(TNF-α)、489G/A基因多态性相关〔26〕。 其他的基因如 α1-抗凝乳蛋白酶,可以解释吸烟者的COPD基因易感性,微粒体环氧化物水解酶可能与 COPD有关。

2.6 营养状况 有研究表明,营养状况可以影响肺功能及患COPD的倾向。尤其多食用新鲜水果及鱼类对肺部健康有益,饮食中富含水果和蔬菜,可以降低呼吸道疾病的危险。可能和这些食物中含有抗氧化剂营养素(维生素C和维生素E等)有关。因此,改善饮食健康,食用富含水果、蔬菜和整粒谷物的食物及低酒精低脂肪的食物,能保护儿童及成人的呼吸道健康。2.7 其他 如社会经济状况、气象因素、性别等也与 COPD相关。社会经济状况愈低下,肺功能减少率愈高。而气候条件的不同,COPD的发病高峰不同,秋末冬初增多,隆冬反而减少,但到了 3月份又出现发病高峰,这种发病情况与大气环流的季节变化有密切关系。一项美国 1979年 ～1993年的死因调查中,31 314 160例死者中,8.2%死于 COPD,其中男性增长了17.1%,女性则增长了 126.1%〔27〕。姚婉贞等〔26〕对北京市延庆县 5个自然村中 40岁以上的 1 624人进行入户调查,其中男性发病率为 15.05%,女性发病率为 3.76%。

3 COPD的疾病经济负担

由 COPD引起的社会经济负担沉重,已成为重要的公共卫生问题〔28〕,COPD是美国成人住院的主要原因之一。1998年COPD住院的患者近 66.2万例,占总住院人数的 1.9%,COPD的住院率为 38.3/万。现住院率正在迅速上升,2002年因COPD住院的患者占总住院人数的 13%,其中 55岁以上人群中,COPD是首位的住院原因,占总住院人数的 52.9%〔29〕,COPD反复加重,恶化住院率高达 49.4%〔30〕。2000年 COPD在美国直接和间接费用 240亿美元,2001年达 344亿美元〔31〕。预计到 2020年,COPD将是世界第 5位的经济负担。美国研究显示,轻、中及重度 COPD患者的劳动能力分别下降 3.4%、3.9%和 14.4%,COPD导致工作丧失将导致严重的经济损失〔32〕。目前,我国尚无准确的有关 COPD住院率的资料。总之,COPD严重影响了世界经济的增长速度。

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