儿童慢性咳嗽的临床研究

张晓波 农光民

(广西医科大学第一附属医院儿科 广西南宁 520021)

咳嗽是机体的保护性反射,具有防御功能,但长期慢性咳嗽可导致呼吸、循环等系统的并发症。慢性咳嗽是儿科最常见的就诊原因之一。慢性咳嗽是一个症状,重点在于做出诊断,明确了诊断,不同原因的慢性咳嗽的治疗才能迎刃而解[1]。

1 慢性咳嗽的概念和分类

McGarvey认为慢性咳嗽定为>8周较为合适;2006年美国胸科医师协会将儿童慢性咳嗽定义为每日咳嗽持续>4周;2008我国明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是>4周[1]。慢性咳嗽分为特异性和非特异性咳嗽,前者病因明确,后者以咳嗽为唯一或主要症状,没有明确的呼吸道疾病或病因不明,通常所指的慢性咳嗽即为这一类。

2 慢性(非特异性)咳嗽的病因

2.1 呼吸道感染和感染后咳嗽

指咳嗽发生在呼吸道感染之后,可不经治疗而自愈,可为各种呼吸道病毒或肺炎支原体、衣原体等引起。感染后的气道炎症和(或)伴有感染后一过性的气道反应性增高、咳嗽反射触发可能是重要的发病机制。

临床特征和诊治:(1)近期有明确的呼吸道感染;(2)咳嗽为刺激性干咳或伴少许白色粘痰;(3)胸X线片检查无异常;(4)肺通气功能正常;(5)咳嗽通常具有自限性;(6)除外引起慢性咳嗽的其他病因。咳嗽持续4～6周,一般短于8周,可自愈,必要时可试用糖皮质激素。

2.2 咳嗽变异型哮喘(CVA)

以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型的哮喘。是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的重要原因之一[1]。文献认为CVA与典型哮喘的发病机制基本相同,不同之处在于CVA的炎症发生于中央气道且致喘阈值较高,年龄是转变成典型哮喘的危险因素,部分CVA可发展为典型哮喘。

临床特征和诊治:(1)持续咳嗽>1个月,常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解;(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原检测阳性可辅助诊断;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。可采用哮喘的治疗原则。

2.3 上气道咳嗽综合症(UACS)

指鼻咽部等上气道炎症引起的慢性咳嗽,既往称为鼻后滴流综合征(PNDS),目前认为此类咳嗽的机制不能完全用鼻后滴流直接刺激解释,因而认为采用UACS的表述更准确。文献表明UACS是学龄期儿童慢性咳嗽的主要原因。机制为咳嗽反射传入神经受刺激和气道高反应性。

临床特征和诊治[2]:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽,少数患儿诉有头痛、头晕、低热等;(2)鼻窦区可有压痛,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽喉壁粘液样附着;(3)鼻窦炎所致者,鼻窦影像学检查可见相应改变;(4)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等有效。UACS的治疗宜针对原发病进行。

2.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

是指胃及十二指肠内容物越过食管下端括约肌(LES)反流入食管引起的咳嗽。研究认为GER是慢性咳嗽的病因,但尚无足够证据证实GER是引起儿童慢性咳嗽的孤立因素。机制与食管远端胃酸反流、反流物微量吸入等有关。

临床特征和诊治:(1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;(2)伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;(3)排除CVA、NAEB、UACS等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳、抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。可予抗反流饮食等一般治疗,无效者加用抑酸剂、胃动力药和胃粘膜保护等药物。

2.5 嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)

是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,Gibson认为EB是一些常见疾病(如哮喘、CVA、过敏性咳嗽等)的一个共有特征,但近年渐成为慢性咳嗽的病因诊断[3]。尽管报道表明EB炎症部位在中心气道腔和壁内,但支气管肺泡灌洗液(BALF)有与哮喘相似细胞因子表达,是否NAEB与哮喘可能有相似的发病机制尚需深入研究。

临床特征和诊治:(1)慢性刺激性咳嗽;(2)X线胸片正常;(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常;(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3%;(5)口服或吸入糖皮质激素有效。缺少气道高反应性和可逆性气道阻塞证据是区别于哮喘的主要表现。

2.6 过敏性咳嗽(AC)

是一种与机体变应性相关的以慢性干咳为特征的独特的临床类型。机制主要为气道咳嗽受体敏感性增高,但支气管反应性不高,气管和大支气管上皮下嗜酸性粒细胞浸润,但BALF中嗜酸性粒细胞不增高。

临床特征和诊治[4]：(1)慢性咳嗽;(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性;(3)具有以下其中之一,过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高;(4)排除CVA、EB和UACS等原因引起的慢性咳嗽;(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效,支气管扩张剂治疗无效。

2.7 先天性呼吸道疾病

一些先天异常可表现为持续的慢性咳嗽,主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内[1]。各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽,如气管食管瘘、喉气管支气管软化、先天性血管环等。治疗上主要针对原发病。

2.8 心因性咳嗽

是一种习惯性咽喉部清理动作,多数文献认为其等同于习惯性咳嗽。儿童可因心理紧张产生生理变化出现咳嗽。表现为白天干咳,声音特别响亮,可伴有焦虑、刻板动作。心因性咳嗽一般在排除了抽动性疾病(如抽动障碍、Tourette's 综合征),并且经过行为干预和心理治疗后咳嗽得到改善才诊断[5]。主要予暗示疗法治疗。

2.9 其他

(1)异物吸入：是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因[1],多数患者出现咳嗽,部分缺少急性剧烈呛咳及吸入史易误诊,纤维支气管镜检查对其诊治有重要意义。(2)环境因素：空气污染、烟尘、燃料、刺激性气味是持续咳嗽的原因,烟草暴露是学龄儿童慢性咳嗽的高危因,脱离暴露因素为治疗手段。(3)Tourette's综合征：即抽动-秽语综合征,儿童期起病,以多发性抽动伴发声为特征,声带抽搐酷似呼吸系统症状如慢性咳嗽、喘息等,可予心理行为治疗,兼顾药物治疗。(4)药物诱发咳嗽、耳源性咳嗽等少见病因。

3 结语

慢性咳嗽是儿科常见的临床症状,影响儿童学习生活,迫切要求对慢性咳嗽做出正确的病因诊断并予针对性的治疗。目前我国儿童慢性咳嗽的临床研究初步积累了一定的资料,但尚缺乏儿童慢性咳嗽病因的多中心、大样本的临床研究,为进一步规范和完善中国儿童慢性咳嗽的诊治指南,尚需加大临床研究的力度。

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会·儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104～107.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规(试行)[J].中华儿科杂志,2004,42(2):100～106.

[3]Gibson PG. Atopic cough[J].Thorax,2004,59(3):449～451.

[4]Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma[J].Thorax,2003(7),14～18.

[5]Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough,Tic Cough,and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guildlines[J].2006,129(1):174～179.