1例系统性红斑狼疮合并多脏器功能障碍的护理

卓周平

浙江省诸暨市第二人民医院（诸暨 311811）

1例系统性红斑狼疮合并多脏器功能障碍的护理

卓周平

目的 探讨系统性红斑狼疮（SLE）合并多脏器功能障碍的治疗护理。方法 选取我院收治了SLE合并多脏器功能障碍的患者1例，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）和血浆置换（TPE）等综合治疗措施，针对多系统广泛出血的相应护理措施，积极的心理护理和健康教育。结果该患者好转出院，未发生相应的护理并发症。结论采用连续性CVVHDF和TPE等综合治疗措施，严密的护理措施以及积极的心理护理和健康教育，可使SLE疮获得良好疗效。

系统性红斑狼疮 多脏器功能障碍 护理

浙江省诸暨市第二人民医院（诸暨 311811）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性且累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。我院收治了SLE合并脑出血的患者1例，术后相继出现肾功能衰竭、胃肠功能衰竭和严重的凝血功能障碍，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）和血浆置换（TPE）等综合治疗措施而抢救成功。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患某，女性，37岁。因突发头痛，呕吐后意识不清2h入院，原有SLE和高血压病史10余年，伴慢性肾功能不全。查体：昏迷，双侧瞳孔对称，大小0.2cm，对光反射迟钝，GCS评分6分，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。头颅CT：右侧基底节血肿，破入脑室。急诊行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术后机械通气5d，改气管切开内温湿化吸氧，气道内持续吸出血性痰液，同时因出现消化道出血，改鼻饲流质为禁食，予胃肠减压，凝血酶、去甲肾上腺素鼻饲等对症处理。4月7日肾功能：尿素氮47.1mmol/L,肌酐778umol/L，行床边行CVVHDF。4月15日，气道渗血增多，吸引出大量血性液体，消化道、皮肤黏膜出血明显。凝血谱示凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间均＞120s，D-二聚体阳性。予血浆、血细胞、凝血酶原复合物输注，症状无明显改善。4月17日行血浆置换1次，静脉输注丙种球蛋白及甲基强地松龙。4月20日出血倾向改善，气道出血减少，消化道出血停止，凝血谱正常，意识逐渐转清。4月25日拔除气管套管。5月18日好转出院。

2 护理

2.1 CVVHDF护理 采用CVVHDF能迅速降低体内的代谢物质，清除体内过多液体，炎症介质及其他有害物质等，具有对血流动力学影响小，使机体内环境处于稳定状态的特点，特别适用于多脏器功能衰竭患者和透析机解决不了的肾功能衰竭的危重患者[1]。治疗中采用经皮穿刺右股静脉，留置单针双腔导管，建立血管通路。因该患者出血倾向严重，采用无肝素透析，用生理盐水预冲血滤管道及滤器，置换液和透析液输入速度为1～2.5L/h，血流量 100～180mL/min，每日超滤量 1000～1100mL。多功能监护仪持续监测心率、血压、呼吸、SPO2，每小时测中心静脉压及尿量，记录每小时出入量并保持平衡。CVVHDF开始后第1、2小时，以后每4小时检测血气分析、电解质、凝血谱及肾功能、血糖的变化，发现异常及时处理。严密观察滤器使用情况，注意血滤器及血液管路内有无凝血。若无其他原因出现滤过效果不佳，滤出液减少或肾功能指标增高，应及时更换滤器。严格无菌操作，保持留置导管的通畅和密封。治疗期间右下肢制动，观察下肢血供等。经CVVHDF治疗后，患者肌酐、尿素氮较治疗前明显下降，氮质血症得以明显改善，为最终治愈创造了条件。治疗期间，未发生凝血、导管感染及心力衰竭等并发症。

2.2 TPE护理 系统性红斑狼疮的多系统损害与患者自身大量抗体的产生有关[2]。国外于上世纪80年代后期通过前瞻性临床对照实验证实，TPE治疗可以进一步提高SLE的治疗效果及预后[3]。TPE可以有效清除SLE患者血浆中的抗原、抗体、抗原抗体复合物及细胞因子等[4]，迅速有效缓解病情。我们采用双重膜滤过法，用生理盐水预冲血滤管道，待血流量达到100mL/min时开始置换，置换液为新鲜冰冻血浆3000mL，置换过程严密观察置换液出入是否平衡，保持循环血量稳定。持续观察患者意识、面色，皮肤有无瘙痒、荨麻疹等过敏反应，测心率、血压、呼吸、SPO2，每小时记录1次。如出现寒战、高热、呼吸困难、四肢发冷、血压下降等严重过敏性休克症状时，应暂停TPE治疗，积极予抗过敏治疗。因临床血浆来源困难，该患者仅进行1次TPE治疗，治疗过程顺利，无过敏及其他不良反应发生。

2.3 出血护理 （1）脑出血的护理：绝对卧床休息，每小时观察意识、瞳孔、生命体征1次，同时观察四肢活动情况。保持硬膜外引流管和血肿腔引流管通畅，记录引流液的量、性状。严格控制血压，随患者血压调节血管活性药物。（2）呼吸道出血的护理：保持呼吸道通畅，观察呼吸节律，频率及SPO2，每4小时听诊肺部1次，观察并记录呼吸道分泌物颜色、性状、量。气道吸引动作尽量轻柔，避免过多的呼吸道刺激，遵医嘱使用止血药物。活动期出血停止后，每小时予翻身、拍背2次，使小气道内陈旧性血液得以排出，减少肺不张的发生。该患者气道出血逐渐停止，SPO2＞96%，未发生窒息。（3）消化道出血的护理：密切观察并记录胃引流及大便的量、形状、颜色，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等消化道症状，保持胃肠减压管通畅，每日进行胃液及大便隐血检查，每小时遵医嘱予冰盐水加凝血酶、冰盐水加去甲肾上腺素鼻饲8次。腹泻次数多时，每次排便后用温水洗净皮肤并揩干，保持肛周皮肤清洁干燥。出血停止后，逐渐予清淡、易消化、适量优质蛋白的流质、半流质，避免刺激性食物摄入。（4）皮肤黏膜出血的护理：该患者皮肤黏膜狼疮性表现不明显，皮肤黏膜主要表现为凝血功能障碍引起的出血，皮肤多发性瘀斑，穿刺部位出血、渗血。应保持皮肤清洁干燥，床单、患者衣物整洁平整，各种操作尽量轻柔，各种穿刺尽量集中，穿刺及注射部位拔针后用力按压5～10min，以避免或减少皮下出血。肾功能改善后，拔除留置的单针双腔导管，加压15～30min,并用弹力绷带加压包扎8h，观察皮肤瘀斑的部位、面积变化。口腔黏膜多发溃疡、出血，口腔护理每日3次，动作轻柔，保持口腔清洁，病情允许，鼓励患者经口进食。

2.4 心理护理 该患者入院时昏迷，随着意识状态的逐渐好转，护理人员针对不同的意识状态，给予相应的心理指导和健康宣教。向患者详细介绍治疗的过程及不良反应，病情好转时给予充分的信息支持和鼓励，动员家属积极配合，以增强患者信心，使患者能顺利完成治疗。

2.5 出院指导 向患者及家属说明饮食的种类，该患者并发高血压和肾功能不全，应摄入低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，近期以易消化饮食为主，避免刺激性食物和暴饮暴食。指导患者按时服用降血压药物，详细指导患者及家属糖皮质激素的服用方法。注意休息，避免劳累，加强患侧肢体的功能锻炼。避免强光刺激，减少各种损伤，注意有无各种出血倾向，如血尿、牙龈出血、黑便等，嘱患者门诊定期复查。

[1]张贺琼，立旭茹，陈莹，等.CVVHDF治疗多脏器功能不全患者的观察与护理[J].国际医药卫生导报，2004，10（24）：87～88.

[2]刘冬研，李航.血浆置换在危重症疾病治疗中的应用进展[J].国际移植与血液净化杂志，2006，4（1）：1 ～4.

[3]Zielinski C,Muller C,Smolen J.Use of plasmapheresis in the rapy of systemic lupus erythematosus a controlled study[J].Acta Med Austriaca，1998,15（5）：155 ～158.

[4]林惠凤.实用血液净化护理 [M].上海：上海科学技术出版社，2005：149.

R473.5

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1004-745X（2010）01-0164-02

2009-04-20）