脑疝手术127例疗效分析

冀 兵

脑疝是急诊科常见的危急重症,最多见于严重颅脑外伤。其病情进展快、治疗难度大、病死率、致残率高[1],特别是发展至双侧瞳孔散大阶段即晚期脑疝时,临床救治效果差,文献报道的病死率为60%～100%。我科2005年—2010年行急诊开颅手术救治脑疝病人127例,取得一定效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑疝病人127例,男 106例,女 21例;年龄 1岁～79岁,平均42.4岁;脑挫裂伤87例,其中额叶脑挫裂伤43例,额颞联合手术20例;硬膜外血肿29例,其中2例同时行脑挫裂伤手术;脑出血10例,大面积脑梗死 1例,瘤卒中1例;外伤病人115例,其中车祸伤75例,坠落伤21例,钝器伤19例;合并多发伤67例,休克(血压＜80/50 mmHg)8例;术前病人格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3分～6分,其中深昏迷75例,GCS评分3分～4分;中度昏迷52例,GCS评分 4分～6分;一侧瞳孔散大99例,双侧瞳孔散大28例,呼吸暂停2例;发病时间30 min至2 d。

1.2 治疗方法 来院接诊后立即进入昏迷抢救程序,给予生命体征监护、建立静脉通路、保持气道通畅等基本措施,简要病史并请相关科室会诊明确初步诊断,确定致命性疾患。生命体征稳定者立即给予20%甘露醇脱水、止血(氨甲苯酸 0.4 g、酚磺乙胺2.0 g)治疗,合并休克的给予代血浆和新鲜浓缩红细胞输注。特别注意清理呕吐、岀血等气道异物以保持气道畅通,必要时行气管插管,合并口腔、颜面部损伤的视情况加压包扎或紧急缝合控制出血。急行头颅CT及全身其他检查以确定诊断,关键明确脑疝形成的原因,紧急备皮、导尿、备血、化验、通知手术室、麻醉科、签字等术前准备。

所实施手术:①急诊全麻下骨窗减压(双侧骨窗减压17例)、挫伤病灶清除术。根据CT片定位相应部位骨窗开颅,尽早切开硬脑膜减压,再清除挫伤病灶、修整骨窗。部分颞叶手术行脑疝复位术,直视下抬起颞叶钩回。手术的重点在于清除病灶及止血,骨窗一般不超过8 cm×10 cm,个别12 cm。颞叶开窗位置稍偏向额叶以利于颞后部位血肿的直视及清除。两例病人在处置室先行锥颅血肿抽吸术,为手术争取机会,再插管后局麻先行手术。②骨窗减压硬膜外血肿清除术。定位准确、止血彻底及悬吊缝合硬脑膜是手术的关键。③脑出血病人行脑内血肿清除术。1例脑出血先锥颅再紧急开颅手术。急诊脑出血病人手术时脑内止血难度较大,3例行二次开颅血肿清除术。④骨窗减压梗死病灶清除术。⑤骨窗开颅血肿清除及胶质瘤大部切除术。⑥1例病人同时行开颅及胸部开放伤清创、闭式引流术,1例病人同时行下肢骨折牵引术。术后住急诊重症病房行相应监护、治疗,平稳后转急诊病房。1 d～3 d拔引流管,行腰椎穿刺,重点是神经功能恢复,同时预防并发症,尤其是肺部感染和多脏器功能障碍。妥善进行多发伤的处理,如必要相关科室给予治疗。

2 典型病例

病例[1]男,27岁,车祸致右额颞脑挫裂伤急诊入院。查体:深昏迷,血压140/100 mmHg,潮式呼吸,双瞳孔散大6 mm,对光反应均无,深、浅反射均消失。急诊行全麻下右额颞骨窗减压、额极及右颞挫伤病灶清除术。术后48 h瞳孔回缩,意识略恢复,减压窗压力高,复查头颅CT满意。积极功能锻炼,30 d后可在帮扶下行走。60 d行颅骨修补术,出院时生活能自理,合并外伤后癫痫。

病例[2]男,24岁,高处坠落伤致重型脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝就诊。头颅CT示右额挫伤严重,中线移位明显达1.5 cm。查体:生命体征不平稳,深昏迷,左侧瞳孔0.3 cm,右侧瞳孔0.5 cm,光反应均消失。急诊行“右额骨窗减压挫伤病灶清除术”,术后瞳孔回缩至等大,意识中度昏迷。2 h后观察右侧瞳孔散大到边,光反应消失,复查CT为右顶硬膜外血肿形成。立即二次手术清除硬膜外血肿并去除右顶骨瓣,术后瞳孔左:右为2:4,双侧对光反应无。深昏迷,减压窗稍塌陷。48 h后为中昏迷,双侧对光反应(+)。因坠积性肺炎及ARDS行气管切开并呼吸机辅助呼吸,10 d后脱机。25 d神智渐醒,能发单音,CT示硬膜下积液,行引流术。40 d后可下地帮扶下站立,4个月后行颅骨成形术,现语言恢复良好,左上肢轻瘫,精细动作差。

3 结 果

随访半年。从脑疝程度看,一侧瞳孔散大的99例病人中98例存活,按照格拉斯哥预后量表(GOS)分级标准,重度残疾8例,中度残疾23例,恢复良好 67例,良好率67.7%。1例死于严重感染所致多脏器功能障碍综合征(MODS)。28例双侧瞳孔散大病人中,存活9例,植物生存状态 3例,重度残疾4例,中度残疾 1例,恢复良好1例,死亡19例,死亡率67.8%,其中术后 1 d内死亡的6例,2 d～3 d 8例,3 d～7 d 4例,两周时1例,无术中死亡病例。从病种分析,27例单纯硬膜外血肿术后恢复良好22例,中度残疾2例(为晚期脑疝),重度残疾2例(为晚期脑疝1例及合并术后大面积脑梗死1例),死亡1例,死于严重感染所致MODS。10例脑出血病人中,死亡3例,植物生存状态1例,重度残疾4例,中度残疾2例。其他病人中,死亡16例,植物生存状态2例,重度残疾6例,中度残疾 20例,恢复良好46例。

4 讨 论

脑挫裂伤是临床上最常见的严重颅脑外伤,其重型者极易继发再出血、脑水肿等而行成脑疝。如能积极手术处理,可以缩短病程,减少并发症,改善预后。进展凶险的重型脑挫裂伤一旦出现脑疝,必须争分夺秒手术治疗,尽量减短脑疝持续时间,以减低重残率、病死率[2,3]。我们的体会是,额叶挫伤更多见,但颞叶挫伤更凶险,更易直接引起颞叶钩回疝;后颅窝病变可很快形成致命性的枕骨大孔疝。1例小脑梗死的病人术后脑疝缓解满意,但终因年龄大、基础疾病多而死于MODS。尽管有许多“标准大骨窗减压”的理论和临床报告,手术的关键环节是尽量清除脑内血肿和挫伤失活的脑组织,对手术技巧的要求很高,骨窗减压的效果不完全取决于骨窗的大小,一旦需要,大骨窗应尽量靠近颅底。术前准确定位可以保证术中操作方便,术后基本不缝合硬脑膜以保证充分减压。骨窗部位包括或部分包括额叶有利于颞后等部位血肿的直视和清除、止血。

硬膜外血肿的手术疗效最好,尤其是脑疝时间较短的病人。今后可以尝试晚期脑疝的硬膜外血肿病人在清除血肿后行硬脑膜减张成形以期减少继发的脑梗死和恶性高颅压。手术的关键是及时和彻底止血。

脑出血病人往往有严重的基础病症,其手术治疗的选择存在争议,但脑疝时的紧急手术是必需的。手术的目的在于紧急颅内减压及止血,骨窗可以不必太大,关键是止血技巧。急诊手术后二次出血的几率较高[4,5],术后血压波动是主要原因,控制在150/90 mmHg以下较理想。

对死亡病例的反思:脑疝时间太长导致中枢功能难以恢复,基础疾病严重、年龄偏大容易并发MODS是主要原因。成功的病例主要原因是就诊和手术及时,一旦出现双侧瞳孔散大,会使手术效果急剧变差。术后常规行脱水、止血、营养支持等治疗基础上,可以甲强龙冲击治疗,预防肺部感染等并发症,加用神经营养药等。对重症病人应用冰毯机和冰帽进行物理降温[6],对频繁强直发作的应用咪达唑仑1 mg/h～3 mg/h或氯丙嗪、异丙嗪各50 mg,每8 h肌肉注射镇静解痉。尽早复查头颅CT,3 d后加用能量合剂和改善脑组织血液循环的药物如复方丹参、依达拉奉等。拔引流后应早做腰穿,对了解颅内压和恢复脑脊液循环通畅、减少脑积水后遗症要重要意义。

[1] 赵奇煌,李涛.专家笔谈——脑疝[J].中国全科医学,2008,11(7):598-601.

[2] 刘佰运,江基尧,张赛.《急性颅脑创伤手术指南》解读[J].中华神经外科杂志,2008,24(12):944-945.

[3] 王校伟,何秋平.急性外伤性颅内血肿并脑疝78例救治体会[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(7):448.

[4] 翟崇敏,朱小青,刘晓鑫.脑出血手术时机及术式的探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(5):636-637.

[5] 陶玉铭,张齐刚,孙茂琦,等.高血压脑出血手术后再出血相关因素分析(附18例报告)[J].解剖与临床,2009,14(4):259-261.

[6] 江基尧.客观分析颅脑创伤病人国际多中心循证医学研究结论[J].中华创伤杂志,2009,25(8):673-674.