高龄结肠癌术后胃瘫综合征的中西医结合护理

陆金英

腹部手术后胃瘫综合征多见于胃大部分切除术，但腹部非胃手术后也可发生胃瘫，由于病因不清楚，治疗也较为棘手。近年来随着人口高龄化，高龄结肠癌发病率增高，由于术前存在隐匿性低蛋白血症或术后使用镇痛泵时间长，造成胃张力减弱，运动减弱出现胃瘫，我们采用中西医结合治疗和护理，取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年1月-2009年8月我院高龄结肠癌手术后胃瘫综合征患者12例，男性8例，女性4例；年龄70～82岁，平均75.5岁；盲肠癌腹腔多处转移1例，结肠肝曲癌行右半结肠切除4例，横结肠癌3例，结肠脾曲癌行左半结肠切除3例，降结肠癌并急性肠梗阻急诊行Hartmann手术1例。

1.2 临床表现 在术后5-6d肛门排气后拔除胃管，进流质饮食后数小时出现上腹部胀满、恶心、呕吐，呕吐物为胆汁性胃内容物，无明显腹痛，呕吐后症状缓解或减轻。胃区轻压痛，无肌紧张及反跳痛，有振水音，肠鸣音减弱或消失，胃肠减压引流液为800～1200mL/d。本组12例均符合复旦大学附属中山医院提出的术后胃瘫综合征诊断标准[1]。

1.3 治疗方法 一般治疗：禁食；重新置胃管持续胃肠减压；3%温盐水洗胃；静脉输液，肠外营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，补充微量元素及维生素，尤其注意纠正低钠、低钾血症应用；抑酸剂减少胃酸分泌；给予胃动力药；心理治疗和健康教育。肠内营养的建立：12例均于胃镜下置入鼻肠管给予肠内营养。鼻肠管滴注香砂六君子汤（木香6g，砂仁6g，党参10g，茯苓12g，白术 12g，甘草 6g，半夏 10 g，陈皮 6g）。煎汁 300 mL，持续1h滴注，每日2次，间隔8h。评估患者无新斯的明用药禁忌证，予双侧足三里穴位注射新斯的明1mg/d。取7号5毫升注射器，抽取新斯的明各0.5mg，患者取屈膝仰卧位，取足三里穴，常规消毒皮肤后刺入并上下提插，患者有酸、胀、麻、重或向远处传导即为得气，得气后回抽无血即可缓慢注入药物0.5 mg，出针后按压针孔片刻。同法在对侧足三里穴作穴位注射。新斯的明有促进胃肠动力作用，注射后观察患者有无腹痛、肠蠕动情况。

2 观察与护理

2.1 严密观察病情 观察生命体征，特别注意心率、呼吸、血氧饱和度变化，有无胸闷、气急及腹痛，观察腹部胀满程度，呕吐物色、质、量，嘱患者禁食并予重新胃肠减压。老年人由于心肺功能减弱，胃瘫后引起急性胃扩张致膈肌上抬，腹胀、膈肌上抬使患者肺通气量降低，呼吸急促，导致组织低氧血症。本组1例术后6d肛门排气后拔除胃管，进流质饮食后18h出现上腹部胀满，呼吸30次/min，血氧饱和度下降至85%，立即予重新置胃管，插胃管时大量胃液从胃管涌出。经持续胃肠减压、吸氧等对症处理后症状逐渐缓解，72h后予停吸氧，患者呼吸平稳，血氧饱和度95%左右。

2.2 胃管护理 在禁食胃肠减压期间要注意保持引流通畅，保持减压器负压吸引状态，避免扭曲、受压、脱出，要妥善固定。密切观察引流液的颜色、性状和量，并注意观察恶心、呕吐的频率、呕吐物的量、颜色、性状及肠鸣音，了解胃排空情况。用3%温盐水200～300mL洗胃，2次/d，以减轻胃黏膜水肿，促进胃张力及蠕动波恢复。胃管用低负压（-37.5mmHg）持续吸引，引流量持续2d少于100mL/d后，改接引流袋，1d后若无呕吐，夹闭胃管，给予流质饮食，如无呕吐腹胀，次日拔除胃管。

2.3 鼻肠管护理 采用由聚氨酯材料制成的复尔凯螺旋型鼻肠管 [纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产]，长度145cm（外径3.25mm，内径2.43mm），头部有4个侧孔，鼻导管头部和引导钢丝外包有的特殊材料经水激活后，使导管头部更加柔韧，不易损伤黏膜。在胃镜下置入鼻肠管，将鼻肠管的头端放置距Trietz韧带下15cm的空肠，胃镜后即在X线透视下，鼻肠管中注入造影剂，检查鼻肠管是否到位。并妥善固定鼻肠管，保持其通畅，每日用棉签清洁鼻腔，并在插管侧鼻孔滴4～5滴石蜡油，防止鼻肠管放置时间过长引起皮肤黏膜坏死。宣教不要自行拔除导管，加强巡视，经常检查鼻肠管外露的长度，注意有无滑脱、移动、扭曲。输注前常规抽吸胃肠液以确认鼻肠管在位、通畅，防止滑脱移位而导致误吸。

2.4 肠内营养 通过鼻肠管给予肠内营养和中药香砂六君子汤，输注时用肠内营养输注泵24h连续输注，输注过程中每8小时用30～50mL的温开水冲洗管道1次，防止发生堵管。营养液输注从低浓度、低速度开始，保持温度37～40℃左右，输注过程中观察有无腹胀、腹泻等症状。每日监测血糖3～4次，根据结果控制营养液的速度和使用胰岛素。营养液现配现用，开始约提供1/3的营养需要量，逐步由肠外结合肠内营养支持，向肠内营养支持为主过渡，本组均无电解质紊乱和营养并发症出现，且体重增加。

2.5 情志护理 患者在发生胃瘫综合征后误认为手术失败或病情加重，甚至以为癌症已到晚期，导致情绪压抑，七情不畅可致人体阴阳失调，气血不和，经络阻塞，脏腑功能紊乱。针对患者的这种心态，给予安慰、鼓励，及时与患者有效沟通，讲解疾病的治疗方法和转归，耐心细致地做好患者的思想工作，消除其恐惧心理，配合治疗和护理。

3 结果

本组12例患者，胃肠功能恢复时间6～13d，平均（9.2±2.6）d，无电解质紊乱和营养并发症出现，无鼻肠管堵管发生。

4 讨论

胃瘫综合征又称胃无张力症、胃滞留、胃潴留、胃麻痹症，是一种以胃排空延迟为特征的胃功能障碍性病症。本病属中医学“胃脘痞满”，并归于脾胃病症类，其发病机理在于胃腑瘀滞，气机不畅。腹部手术后脾胃受损，脾失健运，胃失传化，脉络损伤，气滞血瘀，中焦受阻，因而出现上腹饱胀、恶心、呕吐及呃逆等症，脾胃虚弱为病机关键。根据“虚则补之”的原则，选用香砂六君子汤，以补气药与行气化痰相配，使补气而不滞气，消除痰湿的停留，促进脾胃运化，借用鼻肠管注入小肠，使药物吸收更完全有效[2]。尽管胃瘫患者胃动力减弱，但小肠功能是正常的，将鼻肠管置于Trietz韧带下15cm的空肠内，24h持续匀速低流量输注能有效地促进胃肠道功能的恢复，鼻肠管从胃镜下插入后，其顶端呈螺旋状弯曲，不易滑脱。胃镜建立肠内营养的同时，可作为诊断方法，了解有无消化道机械性梗阻，而且胃镜注气扩张胃腔，机械性刺激胃平滑肌，对胃瘫有一定的治疗作用。采用螺旋型鼻肠管鼻饲患者，营养液直接进入小肠。小肠是人体消化食物、吸收营养成分的重要场所，因此，鼻肠管鼻饲吸收效果好。另外，螺旋型鼻肠管管径较细，对肠道的刺激小，保持了肠道黏膜细胞及其功能的完整性，防止因菌群失调而导致肠原性感染[3]。按中医针灸理论，穴位经络联系各脏腑，脏腑病症可在体表相应的穴位上进行治疗[4]，足三里是足阳明胃经的合穴，用足三里治疗胃的病症，是历代针灸医学家实践证明有效之穴。阳明多气多血，胃与脾相表里，故能调理脾胃，和肠消滞，清热化湿，降逆利气，扶正培元，对胃肠等器官有重要调节作用。现代医学研究证实，针刺足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，对胃肠蠕动和消化液分泌起有益的调整作用[5]。新斯的明能直接作用于胃肠道平滑肌的胆碱能受体，从而使胃肠蠕动及分泌增强。新斯的明足三里穴位注射的方法既采用了中医针灸疗法对胃肠道功能的调解，又配合西药对胃肠功能的兴奋作用，故能受到满意的临床疗效[6]。有人以鼻空肠营养管行肠内营养治疗8例胃瘫，胃功能平均恢复时间为17.3d[7]。本组采用肠内营养加中药滴注、足三里穴位注射，胃肠功能平均恢复时间9.2d，最长13d，表明肠内营养加香砂六君子汤滴注、新斯的明足三里穴位注射中西医结合治疗，可以减缩胃瘫病程。

5 小结

高龄结肠癌术后胃瘫综合征采用鼻肠管肠内营养加中药滴注、新斯的明足三里穴位注射等中西医结合治疗，可明显缩短胃瘫康复时间。护理重点做好病情观察，胃肠减压管和鼻肠管的护理，胃肠减压管保持通畅，观察引流液及腹部体征变化；鼻肠管保持通畅，妥善固定，掌握好肠内营养液和中药输注要点。做好用药护理，观察疗效和药物副作用；注重情志护理，消除恐惧心理，使其配合治疗和护理。

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