血液透析治疗乳酸酸中毒的护理体会

金天未

乳酸酸中毒是指临床上出现明显的代谢性酸中毒，致使循环血中乳酸增高的临床综合症。认识乳酸酸中毒与危重病的关系，加强对乳酸酸中毒的防治，对降低危重病死亡率有重要意义[1]。我院2005年8月-2009年6月ICU收治8例乳酸酸中毒患者，取得满意的治疗效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例，男性6例，女性2例；年龄60～78岁；平均70岁；因糖尿病并发乳酸酸中毒7例，多发伤致多脏器功能衰竭血乳酸增高1例。

1.2 治疗方法 补液扩容，纠酸，抗感染，补充电解质，应用血管活性药物，维持血压稳定，行CRRT治疗。

2 结果

2.1 管道护理 7例患者选择颈内和腹股沟2处置管，1例选择外周静脉和腹股沟处置管分别行输液和血透。8例患者均意识不清予四肢约束，防止非计划性拔管的发生；严格无菌操作，防止感染；置管处用无菌透气薄膜敷贴固定，导管外露部分用无菌纱布包裹后再用胶布交叉双重固定，防止管道滑脱；保持CRRT血滤器及液路的通畅、密闭无空气，并将各管路用胶布固定于床单上，留有足够的翻身长度；患者双下肢呈伸直外展位，中间可放置一软枕，尽量减少弯曲；在翻身或吸痰时避免穿刺导管开口紧贴血管壁或弯曲打折；更换置换液透析液时接口用2%碘酊、75%乙醇消毒并以无菌纱布包裹，禁止在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会，血液管路使用24h更换[2]。治疗期间3例发生血液管路欠通畅现象，经调整肢体位置、导管位置、血流速度后管路通畅；无1例发生非计划性拨管、管道滑脱及导管相关性感染。

2.2 参数监测 持续监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压，每小时观察和记录血滤器动脉静脉端压力、跨膜压、超滤量、尿量，每8小时总结记录进出液量，根据各项监测数据判断血容量和心功能，及时调整补液量、补液速度，调整CRRT的血流速、超滤液量等，以维持体液平衡，保持稳定的血流动力学；定时抽取血标本，检测血生化指标，以了解电解质、酸碱平衡情况，掌握病情的动态变化，及时对症处理。本组5例患者血压不稳定，经调整补液速度，血管活性药物用量，减慢CRRT超滤速度后，血压逐渐回复至正常稳定水平。

2.3 观察及护理 出血危重患者凝血功能易出现异常，加之CRRT时需抗凝，增加了患者并发出血的概率。密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点有无渗血，皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、血肿，观察胃液、痰液、尿液及引流液的颜色、性状，结合患者的凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血小板计数等实验室检查指标进行判断，一旦发现患者有出血倾向，减少或停止使用肝素，使用低分子肝素钠如克赛、速必凝等在CRRT时行无肝素透析。本组2例发生穿刺点渗血，予局部沙袋加压后渗血停止；2例凝血象异常，采用无肝素透析；2例发生消化道出血，经配合使用制酸剂止血药物后出血停止。由于患者长期卧床，腹股沟处置管，双下肢制动，静脉注射刺激性药物等，容易造成静脉内膜的损伤[3]，增加了下肢静脉血栓形成的概率。护理的关键重在预防，协助患者双下肢适当抬高，利用重力促进血液回流；局部保暖，每隔2h进行腓肠肌按摩，每次3～5min，以促进血液循环，改善下肢血流缓慢状态，延缓和阻止下肢静脉血栓形成；避免在双下肢采集血标本；每班观察记录肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况，以便及时发现异常尽早对症处理。本组未发生下肢静脉血栓形成。为预防肺部并发症，应用呼吸机的患者必须保持呼吸道通畅，加强气道的管理，吸痰的次数视分泌物的多少而定，评估患者的肺部情况，呼吸机的气道压力显示过高，须考虑抽吸痰液。注意吸痰时动作轻、稳、快，勿反复抽吸，以免损伤气道黏膜。每次吸痰前、后均给予3min纯氧吸入，有助于保持血氧浓度。做好气道湿化，可采用呼吸机湿化瓶持续蒸馏水加温湿化、药物超声雾化吸入[4]。每日3次行口腔护理，同时翻身拍背，使痰液易于排出，以预防肺部感染。本组患者均应用呼吸机辅助通气，经做好相应的气道管理，未出现呼吸机相关性肺炎。

3 小结

对并发乳酸酸中毒的危重患者，首先是治疗原发病及积极支持疗法，在此基础上及时采取肾替代疗法，降低体内的血乳酸水平。护理的重点为做好管道护理，加强对各项参数的监测，维持生命体征的平稳，严密观察和预防出血及下肢静脉血栓形成、肺部并发症的发生，能减少乳酸酸中毒危重患者的病死率。

[1]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：213.

[2]刘学玲.连续性肾替代疗法治疗患者50例的护理体会[J].透析与人工器官，2007，18（1）：43 ～ 44.

[3]姚亚春，赵雪芳，鲍敏慧.CRRT抢救急危重患者的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27（1）：117.

[4]尤荣开.人工气道建立与维护[M].北京：人民军医出版社，2002：215～216.