Ⅰ期根治术治疗肛周脓肿86例

石世平 张永中

肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿，是原发于肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙急慢性化脓性疾病，是临床上常见的一种需手术处理的急症。本病任何年龄均可发生，以20～40岁青年发病率为高。笔者采用Ⅰ期根治术共治疗86例各型肛周脓肿，疗效满意，既达到了迅速解除急症期患者肿痛的目的，又取得了一次手术治愈，基本避免了二次手术痛苦的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组86例均为我院2006-2009年外科住院者，男性64例，女性22例；年龄18～78岁，平均37岁；肛周皮下脓肿65例，坐骨直肠窝脓肿15例，直肠黏膜下脓肿2例，直肠后间隙脓肿2例，骨盆直肠窝脓肿1例，高位肌间脓肿1例；其中合并糖尿病5例。

1.2 诊断标准 按照《外科学》中直肠肛管周围脓肿的诊断标准。临床表现为肛周肿痛，肛门坠胀感，伴有发热、恶寒、身体困倦和食欲不振等全身症状及白细胞计数增高。

1.3 手术方法 （1）体位及麻醉：取侧卧位或截石位，选用骶管麻醉、低位持硬麻醉或局部麻醉。（2）一次性脓肿切开引流术：适用于肛周皮下脓肿及位置较低且未涉及括约肌的脓肿。扩肛并消毒肛管及直肠腔，探查脓肿的位置、范围及原发感染灶。在体表脓肿波动最明显处穿刺抽脓定位，做放射状切开，排除脓液。示指探查脓腔，分离脓腔间隔，清除腔内坏死组织，在齿状线处用探针寻找内口，通常肛门指诊位置最薄处或凹陷硬结处即为内口。探针顺脓腔进入，经内口穿出，彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管，沿探针切开内口及脓腔表面皮肤、皮下组织，完全打开脓腔，修整创缘使引流通畅。（3）脓肿切开挂线胶管引流术：适用于内口位于肛管直肠环以上的脓肿。对肛管直肠环以上距直肠壁近且浅的内口，将无菌橡皮筋系于探针上，由内口拖出探针和橡皮筋，将橡皮筋两端收拢系7号丝线扎紧，使肛管直肠环勒于其内，完成挂线术。对肛管直肠环以上距直肠壁远且深的内口，脓腔较大的，要尽量消除脓腔纤维间隔，避免形成支管或残留死腔。注意刮除腐肉组织，不宜用力过大，以免破坏脓腔的自然保护壁，造成炎症的扩散[1]。用双氧水、甲硝唑棉球擦拭脓腔后再用生理盐水反复冲洗脓腔，清除脓液及腐败组织。置入多孔胶管至脓腔顶下约1cm处，并以4号丝线将引流管固定在肛旁，远端接引流袋持续引流。（4）脓肿切开高位挂线对口引流术：适用于蹄铁型感染范围大且复杂的肛周脓肿。沿脓肿波动最明显处作放射状切口，切开脓腔，切除感染内口、肛窦，与内外口之间括约肌上挂橡皮筋引流；对蹄铁形的多间隙脓肿，采用对口引流术，两切口之间脓腔相通，表面有皮桥存在[2]。有支管则在支管上开窗引流，以确保一期愈合。（5）术后处理：①术后应用足量抗生素。肛周脓肿是以革兰阴性杆菌和厌氧菌感染为主的混合性感染，治疗时应首选抗革兰阴性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物，如氨基糖苷类、甲硝唑等联合其他类抗生素。应用抗生素可按药敏试验指导用药，予抗生素静脉滴注7～14d。②术后第2日开始予清火消肿、解毒止血、软坚祛腐的硝矾洗剂（芒硝、白矾各10g）坐浴，每次30min，每日2次。③术后正确换药是保证痊愈的重要环节。保持引流通畅，使肉芽组织从基底由深至浅、从里到外生长，避免假性愈合或死腔。换药时碘伏消毒创面，脓腔较深、脓液较多时，依次用双氧水、生理盐水冲洗脓腔，无引流管或橡皮筋引流的脓腔，将凡士林纱条内裹碘伏棉球的一头放入切口底部，另一头留于切口外，注意纱条填塞不能过紧，确保引流通畅，每日换药1次；切口较浅无脓液时，直接用生理盐水冲洗创面，如上凡士林纱布填塞。④术后2d流质，控制术后2d不排大便，减少切口感染。

1.4 疗效判定 依据《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：症状、体征消失，肛门功能正常，创面愈合。有效：症状改善，形成肛瘘或病灶及伤口缩小。无效：症状、体征均无变化，切口未愈合。

2 结果

本组86例，84例1次手术治愈，2例形成肛瘘经Ⅱ期手术治愈。疗程14～35d，平均21.3d。术后随访2年，无肛门失禁、肛门狭窄及肛门畸形等并发症，肛门功能正常。

3 讨论

肛周脓肿感染为肛窦、肛腺感染所致，最终后遗肛瘘[3]。赵自星[4]统计占94.78%。切开引流术若没处理内口感染源而形成肛瘘[5]，则需再次手术治疗。单纯切开引流，术后脓肿复发和后遗肛瘘的比例较高，达42% ～65%[6]。因此，单纯切开引流多数不能达到Ⅰ期治愈，需要二次手术治疗肛瘘方可治愈。

近年来肛周脓肿Ⅰ期根治优点的凸显，临床上越来越多的采用Ⅰ期根治术的方法处理肛周脓肿，尽量避免或减少二次手术痛苦，并且极大地缩短治愈肛周脓肿的时间。结合本组临床资料，我们认为，一次性根治术治愈肛周脓肿的关键在于内口的正确处理[7]。因其可防治后遗肛瘘。低位脓肿的内口均充分切除，无复发之虑，高位脓肿内口在充分引流通畅的前提下，将较大的创口缝合，缩小创面，缩短愈合时间。本组有两例复发形成肛瘘，经Ⅱ期手术治愈，其原因是内口寻找不准确及处理不当，术后创口换药不仔细，致内口遗留，死腔残存及“桥式”假性愈合。

[1]张庆伟，樊克敏.肛周脓肿的外科治疗 [J].结直肠肛门外科，2009，15（2）:129.

[2]安阿明.肛肠病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2005：9.

[3]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社，1996：714.

[4]赵自星.肛周脓肿发病规律及转变途径初探[J].中国肛肠病杂志，1995，15（3）:1721.

[5]赵庆泉.肛周脓肿一次性根治的体会（摘要）[J].大肠肛门病外科杂志，1998，（4）3:137.

[6]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，1996：167.

[7]胡伯虎.适用痔瘘学[M].北京:科学技术文学出版社，1998：315.