急性胰腺炎中医研究近况

徐 鼐 崔乃强 崔云峰

急性胰腺炎（AP）是常见的消化系统急症，病情严重，复杂多变。临床上主要以急性腹痛、发热伴恶心呕吐、血尿淀粉酶升高为特点。其治法从早期外科手术治疗转为内科保守治疗。西医治疗为禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗炎、对症支持治疗，目前尚无特效治疗药物。近年来中医结合治疗AP取得了较好的疗效。现对近年中医药临床治疗方面的研究进展作一综述。

1 理论研究

1.1 发病机理 对于AP的发病机制，历代医家认为其病机是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积及创伤等导致湿热积滞中焦，而致气滞血瘀。近年来对本病的病因病机有了进一步的认识。黄氏等[1]认为本病主要由于气滞食积或肝胆脾胃郁热，进一步演变为热毒炽盛，瘀热内阻，或上迫于肺，或内陷心包，或热伤血络，其病机关键是“实热内蕴，热瘀互结”的实证。病至后期则表现为脾胃亏损，气阴两虚。王氏等[2]认为本病主要由于饮食不节、饮酒过度、暴饮暴食所致，肝胆脾胃功能损伤。该病早期基本病机为湿、热、毒、气、瘀蕴结中焦，腑气升降失调，肝脾实热，阳明热结。临床以腑实热壅证为最多见。

1.2 辨证分型 张氏等[3]将AP分为早期邪郁气分，中期邪瘀血分，进展期毒炽酿痈，恢复期邪却正虚。尚氏等[4]等将159例急性胰腺炎患者分成水肿型急性胰腺炎（MAP）组与重症急性胰腺炎（SAP）组，证型分为肝郁气滞、肝胆湿热、脾胃实热、瘀热互结、蛔虫上扰、腑闭血瘀、内闭外脱、气阴两虚八型。并认为早期采用中西医结合保守治疗对MAP的疗效满意，可免行手术治疗；对SAP组的疗效较差，但保守治疗也可为其创造必要的手术条件，提高手术成功率。

2 临床用药研究

治疗AP的中药，可包括运用成方加减与自拟新方，亦有运用单味药及其提取物。按其功效可分为通里攻下类、清热解毒类、活血化瘀类。

2.1 通里攻下法 AP的症状可归属于中医学“结胸”、“阳明腑实证”等范畴，属里实热证，表现为痞、满、燥、实等证候。“其实者，散而泻之”，故临床上应用最为广泛的是攻下药，以宗“六腑以通为用”之旨。常用苦寒攻下药急泻肠胃邪热积滞，阻止阳明腑实证发展至火毒炽盛、气血逆乱、脏腑衰败等诸多危症，即“釜底抽薪，急下存阴”。如鲍氏[5]采用方剂为大承气汤加减，重用大黄。治疗AP，迅速降低了血清细胞因子和炎性介质水平，迅速缓解症状，并发症明显减少，手术率和病死率均有明显降低，病程缩短。

2.2 清热解毒法 AP发病过程中，脏腑功能紊乱，气血阴阳失调，郁结内蕴生毒，使热毒蕴结，终致气滞血瘀，腑气痞塞，而出现临床诸症。张氏[7]认为清热解毒剂可缓解胰腺和胰周组织坏死程度，减轻局部和全身的炎症反应，从而降低重要器官功能障碍的发生率；另一方面有激活和恢复肠道功能及减少肠道细菌移位的作用，减少感染的发生，缩短了预防性抗生素的使用时间，后者对减少菌群失调和真菌感染的发生有重要意义。

2.3 活血化瘀法 中医学理论认为诸暴痛证，必有瘀血阻滞经络，不通则痛。无论因气滞、湿阻、热毒等何种病因所致，AP均有瘀血阻络这一病理机制而见腹痛胀满等症。张氏等[8]认为，AP的发生与发展不一定或不完全取决于胰酶的消化，而与血循环障碍及炎性介质造成的多脏器损害有关。微循环障碍是AP发病的始动因素之一，并促使其由水肿型向出血坏死型发展。而活血化瘀类方剂可使瘀阻之络脉通而气行血畅，达通则不痛之功。

3 实验研究

3.1 保护肠道屏障，抑制细菌移位 AP时机体全身处于应激状态之中，肠道作为机体应激的中心器官，可产生大量活性氧、各种炎性介质，导致肠黏膜结构破坏，绒毛坏死，肠黏膜出现不可逆的损伤，细菌及毒素穿越损伤的黏膜上皮而发生移位。中药治疗可减轻肠黏膜损伤，保护肠屏障功能，减少肠道内毒素和细菌移位。生大黄、芒硝等中药通过容积性或刺激性作用增进肠蠕动，排出肠道内的燥粪和大量内毒素，泻下肠道内大量有害菌，降低胰腺感染率，从而减少并发症，降低死亡率。

3.2 抑制胰酶 王氏等[9]研究海风藤酮具有显著的抗氧化作用和钙离子拮抗样效应，能有效清除氧自由基，抑制钙离子内流，降低胰腺酶活性，减轻胰腺组织自我消化。陈氏等[10]研究表明大黄具有抑制胰酶活性，增加胰液的排出等作用。李氏[11]研究表明川芎嗪可明显减低AHNP血清淀粉酶的活性，减轻胰腺出血，坏死及炎症反应程度。

3.3 改善胰腺血流 在AP早期发病过程中，胰腺组织缺血缺氧促进组织坏死的发生触发AP后续系列病理改变。研究证实胰腺局部灌注降低尤其是微循环障碍在AP病情进展过程中起重要作用[12]。吴氏等[13]研究表明银杏注射液各个时间段TXA2、T/P较AP组明显下降，病理方面改善亦较明显，且均具有显著性差异。表明杏丁在改善实验性AP的胰腺微循环灌注、组织学改变方面有良好效果。

3.4 促进胰腺组织的再生 Gong等[14]报道，中药大黄素和生长抑素治疗AP鼠可提高转化生长因子p1（TGF-p1）和表皮生长因子（EGF）的基因表达，增加DNA合成和蛋白含量，促进胰腺的修复和再生。

3.5 诱导细胞凋亡 细胞凋亡是机体为保持内环境稳定，由基因控制的细胞自主有序性死亡。因凋亡细胞和凋亡小体有完整的膜结构，其内容物不会外泄，故不引起周围炎症反应[15]。Vonlaufen等[16]发现胰腺炎的严重程度与胰腺腺泡细胞的凋亡发生率呈负相关。

4 结语

AP起病急，变化快，并发症多，西药治疗相对单一而中医药具有多途径、多靶点的治疗特点，不但作用于胰腺及胃肠道，并且对AP并发全身炎性反应造成的其他脏器损害，也有显著的治疗作用。但中医药治疗AP仍有实验研究缺乏新意，缺乏规定的疗效判定标准和观察指标等不足。完善上述不足，并筛选疗效确切的单味中药和有效成方，进行更深入的药效学和药动学研究，确定有效成分，阐明中医药治疗重症急性胰腺炎的机制将是今后进一步研究的方向。

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