缺血性脑卒中的二级预防

刘敬薇

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

由于我国国民经济的快速发展，人们生活条件、生活水平和生活方式的改变，而且随着迅速到来的人口老龄化，导致国民疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑卒中已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。在人类各种疾病死因排序中，缺血性脑卒中是导致人类死亡的三大疾病之一，且具有高患病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点。据统计，在存活的脑卒中患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动力，其中重度致残约40%，给国家和社会带来了沉重的经济负担。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次病后的90天内，所以卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。

缺血性脑卒中的二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生脑卒中的危险和降低致残率死亡率。对曾发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，做好脑卒中的二级预防治疗。

1 控制危险因素

1.1 高血压 是首发脑卒中且已明确的独立危险因素。血压高与脑卒中发病密切相关，高血压患者发生脑卒中的机会比血压正常者要高出3－5倍。早期治疗高血压明显降低患者脑卒中的发病率。有研究证实，在一群人中对多数高血压患者连续降压治疗2—3年，可使脑卒中的发病率减少39%。但最佳降压方案不确定，临床上药物选择和目标血压的确定须个体化，在患者可耐受的情况下最好将血压降至140/90mmHg。

1.2 糖尿病 是缺血性脑卒中的独立危险因素，而且不受年龄和性别的限制。糖尿病患者脑卒中的相对危险度大约是非糖尿病患者的2—3倍以上。临床上缺血性脑卒中死亡患者中，糖尿病是非糖尿病患者的2倍以上。糖尿病亦为动脉粥样硬化独立的危险因素。血糖的良好控制可防止微血管病变，降低脑卒中的发病率。

1.3 血脂异常 高血脂是动脉硬化和缺血性脑卒中的危险因素。调脂治疗观念的更新，他汀类药物可能对降低卒中风险有益。人们认识到限制热能是降低血脂和载脂蛋白的重要方法。低密度脂蛋白增高是动脉硬化首要可控制危险因素，降低低密度脂蛋白是治疗的首要目标。血脂防治建议将低密度脂蛋白＜2.6mmol/L定为目标值。有效降低血脂可以使脑卒中的发病率降低1/3。

1.4 改善不良的生活习惯 提倡健康的生活方式将有助于降低脑卒中的发病率。如避免暴饮暴食，饮食中宜低脂、低糖、低盐、多食富含维生素的蔬菜水果等。戒烟酒，按时作息，生活规律。而且要避免饱食，动物实验证明少食和相对饥饿可使寿命延长。吸烟是动脉斑块增厚的重要危险因素，还可以增加血液粘度和凝结功能，是脑卒中的重要危险因素，而且戒烟2—5年后脑卒中的危险才会下降。适量饮酒可以增加前列环素合成和纤维蛋白溶解酶的活性及增加高密度脂蛋白浓度。长期饮酒不仅可使血压水平提高，而且还可以改变血液中的某些成分促使脑血管疾病的发生和发展。酗酒者男女脑卒中的发病率是普通人群的4—5倍。因此，酗酒不仅是青年人的脑卒中的危险因素，也是老年人脑卒中的一个重要危险因素。合理饮食，减少吃盐量，中年以上适当补充钙剂，增加蔬菜、水果与蛋白饮食。适当控制体重，根据自身情况加强身体锻炼，劳逸适度，心情舒畅，保持健康生活方式，75%的脑卒中是可以预防的。

2 抗血小板的治疗

抗血小板的治疗是缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者二级预防的基石。常用的抗血小板药物分为以下几类：(1)抑制血小板发生四烯酸代谢，如阿司匹林、保泰松。(2)血小板膜ADP受体抑制剂，如噻氯匹定，氯吡格雷。(3)增加血小板CAMP药物，如前列环素，潘生丁等。(4)血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗和orboflban等。阿司匹林在卒中的二级预防中的疗效已在抗血小板研究协作组的汇总分析和几项大型临床中得到证实，早期应用阿司匹林可降低卒中再发的危险性和病死率。对阿司匹林的剂量选择，目前尚无一致意见，但越来越多的证据显示，小剂量的阿司匹林能够取得与大剂量阿司匹林相同的疗效且不良反应较小，现有证据表明，有高危因素的患者长期应用75—150mg/d阿司匹林能有效预防严重血管病的发作。氯吡格雷在预防血管事件发作的效果优于阿司匹林，其发生胃肠道出血和其他胃肠道不适的概率显著减少。因此，对阿司匹林不能耐受者，可选择氯吡格雷。潘生丁的血小板抑制作用持续时间较短，不推荐将潘生丁用于缺血性疾病二级预防的单独用药;其缓释片与阿司匹林联合用于预防卒中复发。单用阿司匹林或氯吡格雷或阿司匹林联合缓释双嘧达莫是目前推荐的一线治疗方案。

3 抗凝治疗

大样本随机对照研究表明，抗凝治疗可减少脑卒中发病率68%。华法林是临床中常用的抗凝剂。抗凝治疗对缺血性脑卒中患者二级预防的有效性和安全性有争议。对脑卒中高风险人群的患者，在兼顾安全性的同时，可行抗凝治疗预防脑卒中的复发，对脑卒中低风险人群，抗凝治疗不应作为常规治疗来预防脑卒中的复发。抗凝冶疗能够使发作停止，防止和延缓致命性脑卒中的发生，作为一种预防手段已广泛用于缺血性脑卒中的产生和复发。此外，低分子肝素与一般肝素相比具有较小的出血副作用，具有相同的抗血栓形成作用，同时具有较高的生物利用度且给药方便，从而为缺血性脑卒中的防治开辟了新领域。

4 外科手术预防

颈动脉内膜切除术：已用于动脉粥样硬化致颈内动脉狭窄病人的卒中二级预防，治疗必须限制在有专门的较高医疗水平的中心开展。血管形成术：血管内支架成形术与临床对照试验正在进行，目前应用仅限于不适于治疗的狭窄病人或治疗狭窄复发，再次手术风险高的病人，以及椎动脉和颅内颈内动脉粥样硬化狭窄的病人。