宫内外同时妊娠诊治体会

刘润涛 刘兴华

宁夏固原市人民医院，宁夏 固原 75600;宁夏固原市妇幼保健院，宁夏 固原 75600

宫内外同时妊娠 (heterotopic pregnancy，HP)是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠性疾病，可能是双卵双胎分别位于宫内和宫外，也可能是先后发生子宫内和宫外的两次间隔很近的妊娠，发病率仅 1/3000［1，2]，但随着辅助生育技术的广泛开展，使HP发病率明显升高，现将我院3例宫内外同时妊娠病例诊治体会报道如下。

1 资料及结果

1.1 患者30岁，已婚，孕1产0，2005年7月在外院行体外受精一胚胎移植，确认妊娠后出院，停经48天时出现阴道少量流血，伴腹痛2小时入院，入院后B超提示宫内妊娠且见胎心搏动，附件区未见异常，腹腔少量积液1.5cm，入院后予保胎对症治疗，但腹痛渐加重且血色素下降，又予入院后4小时急诊B超，示腹腔积液较前明显增多3.5cm，行后隆穿刺抽出不凝血5ml，急诊剖腹探查，见右侧输卵管峡部破裂出血，行右侧输卵管切除术，术后抗感染、保胎等治疗，病检报告输卵管 (右侧)妊娠破裂出血，术后第6天阴道出血停止，7天拆线 。于孕39周时剖宫产一活男婴，重3000g，体健。

1.2 患者28岁，已婚，孕3产1，2003年剖宫产一活女婴，2005年药物流产一次，本次停经52天B超示宫内妊娠，但未见胎心搏动，行人工流产，见绒毛组织，人流后阴道持续流血，1周后复查血HCG1000IU/L(我院最高值为1000IU)，有轻微恶心、呕吐，且下腹隐痛，复查B超宫内无异常，附件也未见异常，考虑子宫疤痕处残留绒毛不排除，收住院后给予支持及对症治疗，并服用“米非司酮”50mg每日两次，在服米非司酮100mg后，自觉下腹疼痛明显、下坠，下腹轻压痛，腹肌较紧张，移动性浊音阳性，急诊复查阴道B超，示右附件区3.2×4.0cm混合性包块 (考虑异常妊娠)，腹腔中量积液，急诊剖腹探查，术中见子宫正常大，左附件无异常，右输卵管壶腹部破裂，有活动性出血，切除右侧输卵管，寎检右侧输卵管内见绒毛，符合异位妊娠;术后预防感染，支持对症治疗，术后6天拆线愈合出院。

1.3 患者38岁，已婚，孕6产4，足月顺产4次，人工流产一次，末次月经2008－3－24停经42天时出现下腹剧痛伴阴道少量流血，就诊当地卫生院，诊断“异位妊娠”，急诊行剖腹探查，术后诊断异位妊娠并腹腔积血，术中行健侧输卵管结扎，术后一月仍有恶心、呕吐，复查超声示宫内妊娠，又行人工流产，之后未检测超声。2008－7－30突然出现下腹剧痛、面色苍白，当地卫生院超声提示腹腔大量积液、宫内见一双顶径4.0cm活胎，于当日转入我院，腹腔穿刺抽出不凝血5ml，纠整休克剖腹探查，术中清除腹腔积血2020ml，子宫底一3cm破口有活动性出血，见胎膜鼓出，取胎并行子宫修补，术后7天拆线治愈出院。

2 讨论

HP本质上是双卵双胚着床在两个部位发育的一种特殊的多胎妊娠，包括IUP和EP两种情况。HP曾是一种罕见的病理妊娠，在50年代，自发HP的发生率为1/3000［1，2];70年代以后，随着性传播性疾病的蔓延，促排卵治疗的应用以及辅助生育技术的广泛开展，HP的发生率明显升高，据文献报告，IVF －ET 术后 HP 的发生率为1∶100［1，2]。

2.1 发病原因 宫内外妊娠发病因素很多，但随着辅助生育技术的广泛开展，使HP发病率明显开高;其次不孕症，疤痕子宫，流产，盆腔炎等对子宫内膜及输卵管损伤也为HP发病诱因。HP为双卵双胎妊娠，在受精卵运行中其中之一受精卵停止在输卵管内，另一受精卵种植于宫腔内，而对于体外受精—胚胎移植则是其中之一受精卵移动到宫腔以外着床发育。本组病例中，有一例使用辅助生育，破坏了内分泌功能的完整性且有多个配子移植因素，另外2例有流产史及剖宫产史损伤了子宫内膜及输卵管的损害。

2.2 诊断依据 HP典型的临床表现可以兼有IUP和EP的特征，包括腹痛、附件包块、腹膜刺激症状及子宫增大，即“四联症”。腹痛是HP最常见的症状，有文献报道最高的发生率为83%。阴道流血是EP的常见症状，而HP患者因同时合并有IUP，故一半以上并无此症状。本院3例病例均有异常阴道流血，而无腹痛，可见四联症并非早期诊断的特异性指标。阴道B超是首选的无创伤性诊断方法，经剖腹探查或腹腔镜检查是目前诊断HP的主要手段，但最后诊断取决于病理学证据。Reece等［3]提出了如下的临床诊断线索：(1)术中子宫增大符合停经月份;(2)子宫增大伴卵巢有2个黄体发育;(3)EP手术治疗后无撤退性阴道出血，而妊娠症状持续存在;(4)IUP伴不明原因腹腔内出血，甚至休克;(5)具备上述四联症者。

2.3 处理 HP一旦确诊，应立即治疗其异位妊娠，同时要避免对宫内妊娠的干扰，HP的宫内妊娠预后并不取决异位妊娠本身导致的失血和缺氧因素，而取决于HP的异位妊娠围手术期的处理。具体治疗需要根据其异位妊娠发生的不同部位及临床的不同表现，选择不同的处理方法，可选择手术治疗或药物治疗，期待治疗并不提倡，因为宫内妊娠的胎盘产生激素的影响，所以血β－HCG不能真实地反映异位妊娠灶产生的激素水平。也有学者提出在B超介导下经阴道穿刺注射氯化钾、甲氨蝶呤等以杀死异位胎儿，但效果存在争议［4]。

［1]姚书忠，庄广伦，周灿权．体外授精－胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报告［J]．中山医科大学学报，1997，18：313－314．

［2]吴效科，周珊英．宫内外同时妊娠［J]．中华妇产科杂志，1999，34(1)：56－58．

［3]Reece EA，Petrie RH，Sirmans MF，et al．Combined intrauterine and extrauterine gestations：a review．Am J Obstet Gynecol，1983，146：323－330．

［4]Guirgis RR．Simultaneous intrauterine and ectopic pregnancies following in vitro fertilization and embryo transfer and gamete intrafallopian transfer：a review of nine cases．Hum Reprod，1990，5(4)：484．