老年早期左心衰18例误诊分析

苏敬哲

辽宁省阜新市彰武县哈尔套医院内科，辽宁 阜新 123221

随着我国逐步进入老龄化社会及老年心脏自然变化，老年心衰的发生率及死亡率不断增高，据统计我国65岁以上的老年人慢性心衰患病率1.3%［1]。心衰是一种症状性疾病，进展性疾病，是大量心血管疾病的主要转归。由此早期诊断，力争在出现左室功能不全和症状前及早干预，降低心衰的发病率和病死率。其临床症状、体征又缺乏特异性，且老年人多病并存和不典型的特点，很容易误诊。现将我院近6年来误诊的老年早心衰患者18例作如下分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例患者中男10例、女8例，年龄61～90岁，平均年龄76.5岁，误诊时间短着数日，长者3年。发病诱因：受凉感冒5例、过劳4例、心律失常3例、精神刺激1例、其余4例无明显诱因。基础疾病：患者大多存在其他基础疾病，其中慢支6例、高血压2例、冠心病4例、糖尿病3例。

1.2 误诊情况及原发病分类 18例患者中误诊为支气管炎6例、慢性阻塞性肺气肿10例、支气管哮喘2例。最后修正诊断为高血压性心脏病6例，冠心病3例，冠心病合并糖尿病2例，甲亢性心脏病及风湿性心瓣膜病各1例，老年退行性心瓣膜病5例。

1.3 临床表现 全部病例均有咳嗽、咯痰，其中劳力性气短、心悸、胸闷8例，胸痛2例，心率增快10例，双肺呼吸音减弱14例，伴肺底湿啰音10例，哮鸣音3例，平卧后上述症状加重或睡眠喜高枕10例，活动后上述症状加重12例，血压增高8例，查体心脏增大6例。

1.4 辅助检查 超声心动图18例患者射血分数均正常，左心室轻度增大8例;X线检查提示肺淤血改变4例，心脏增大6例，双下肺纹理增强5例;心电图提示心肌缺血6例，窦性心动过速12例，Ptfv1≤-0.03mm/s10例，室早2例，快速房颤1例。

1.5 诊断 老年早期早心衰是指尚未出现典型的左心衰症状和体征 (如紫绀、端坐呼吸、气喘、咯粉红色泡沫痰及大汗淋漓等)以前的表现，目前尚无明确的诊断标准。根据患者咳嗽、咯痰、气急症状在活动后或平卧后加重，呼吸频率、心率加快，血压增高，双下肺闻及干、湿啰音，心电图及胸部X线检查、超声心动图检查等症状、体征结合基础疾病作出诊断。

2 治疗与结果

对于确诊后的早期左心衰老年患者采用限盐、卧床休息、使用利尿剂和扩张血管药物治疗，可以改善心脏功能的药物，如倍他乐克、卡托普利。心动过速时选倍他乐克使心率降至60～90次/分;治疗高血压选用双氢克尿噻、卡托普利;肺淤血明显者给小剂量利尿剂 (双氢克尿噻25mg或螺内酯20mg2次/天)或静脉扩张剂 (硝酸盐制剂)，同时治疗原来的基础疾病及对症治疗，必要时加入西地兰0.2mg～0.4mg与25%葡萄糖20ml缓慢静推，或口服地高辛0.25mg/次，一日一次。经上述处理后咳嗽、咯痰，劳力性气短，胸闷、心悸症状消失，体征明显改善，治疗一周病情基本缓解。

3 讨论

3.1 误诊病例具体分析

(1)误诊为支气管炎8例：老年人由于代谢水平低，导致机体敏感性降低，心衰自觉症状轻微，呼吸困难程度较轻，仅表现为咳嗽、咯痰，查体双肺底可闻及湿啰音或双肺呼吸音减弱。X线检查可见双肺纹理增强，心影正常。这些均由隐匿逐渐进展的肺水肿所致，其表现与支气管炎相似。左心衰因夜间迷走神经兴奋性升高，卧位时回心血量增加，肺淤血加重，增加了心脏的负荷，具有夜间重白昼轻的特点，白天就诊时老人喘促已缓解或消失，仅遗有咳嗽、咯痰，结合肺内干湿啰音，临床医生思维局限，主观上先入为主，仅考虑常见病、多发病，客观上对疾病认识不足是导致误诊的原因，文献也曾有此报道［2]。

(2)误诊为慢性阻塞性肺病6例：患者既往有慢性支气管炎病史，呼吸道感染又是老年心衰最常见的诱发因素。临床表现为咳嗽、咯痰，劳力性气短、胸闷、心悸等，肺部可出现干湿啰音，是早期左心衰更易被呼吸系统疾病遮盖而被忽略。临床医生常常由于对慢性阻塞性疾病习惯性诊断思维而漏诊，忽视了高血压、冠心病及心肌缺血、左室肥厚劳损Ptfv1≤－0.03mm/s等改变，常规抗炎、平喘药物治疗无效、后经超声心动图检查左室舒张功能低下，才考虑到心力衰竭。临床医生未重视兼症诊断，缺乏全面综合分析能力。

(3)误诊为支气管哮喘2例：早期左心衰可无高度喘憋及紫绀，患者可离床活动，肺内有哮鸣音，其状态与常见的支气管哮喘极其相似，但左心衰时哮喘多有明确的心脏病病史和心脏病体征，如心界扩大、心律紊乱、心脏杂音、心电图及X线检查等方面的改变，只要注意这些资料还是能正确诊断的。临床实践证明，既往无支气管哮喘史，60岁以后才开始出现的哮喘绝大多数是心源性的，支气管哮喘发病年龄要轻得多，罕有60岁以后首次发病者。牢记这一概念误诊就会减少。

3.2 由此可见，老年早期左心衰误诊的主要原因是临床医生对本病缺乏足够的临床经验和理论认识。

(1)老年人由于心血管系统的增龄性改变，使心肌的顺应性和收缩力下降，代偿能力差，生理储备衰竭。有些老年人又同时患有多种累及心脏的疾病，故老年人容易发生心率衰竭。其发病率往往出乎人们的意料，美国心脏病－卒中2008年报显示，美国65岁以上人口中，每千人心衰发病率达10例，而且发病率随着年龄的增加而增高。老年患者心衰临床表现不典型，缺乏的异性，特别是早期心衰无明显的症状和体征，常不被患者感知，同时患者多种疾病并存，且多种疾病间互相影响，掩盖了心脏病的症状和体征，导致诊断困难［3]。

(2)对咳嗽、气急症状缺乏深入分析。咳嗽、气急为老年左心衰和支气管炎常见症状，但具有不同特点，左心衰的咳嗽、气急因肺淤血引起，由于夜间平卧，静脉回流增多，加重肺淤血，故左心衰多在夜间发病，而出现咳嗽、气短或喘息。支气管炎引起的咳嗽、气急，在晨起为重，与蓄积的痰液随体位变动引起刺激所致。本组中10例咳嗽以夜间为重，无晨起咳嗽加重记录，说明此特点未引起重视和思考。

(3)对肺部啰音缺乏认真观察。本组病例湿啰音在肺底和下肺，多数病例伴有哮鸣音，哮鸣音分布广泛，经抗炎治疗后啰音不减或增多，有的干啰音变为湿啰音。这些体征正是肺淤血肺部啰音的特点，单纯的支气管炎病人肺部常以干啰音或痰鸣音为主，且分布广泛。

(4)缺乏认真细致的工作作风。急性和慢性呼吸道感染是老年人的常见病和多发病。呼吸道感染又是心衰最常见的诱因，每遇到咳嗽、咯痰、呼吸困难的病例往往首先考虑呼吸道疾病，常将左心衰肺淤血的临床表现误诊为呼吸道炎症，将老年人普遍存在的老年性肺气肿当做慢性阻塞性肺气肿，x线胸部检查亦往往将肺淤血所致的肺纹理增强理解为慢性支气管炎而做出报告。

(5)老年人代谢水平较低，体力活动明显减少，故心衰时呼吸困难一般不如成年人显著，由于窦房结及整个传导系统的退行性改变以及在应激情况下儿茶酚胺释放不佳，有的老人心衰时心率可保持在正常范围内，老年人心衰的临床表现很不典型，容易被忽略。

3.3 避免误诊的策略

(1)全面检查、细致分析，提高诊治水平。通过本组病例分析，明确了老年早期左心衰漏诊误诊的各种原因。有报道老年左心衰住院病例误诊率为18.5%［4]，本组病例误诊率为12.8%，应引起同道们重视。左心衰常见于冠心病、高心病、心肌病及老年性退行性瓣膜病患者。在诊断左心衰时应详细了解病史和症状、体征进行仔细分析，凡有可疑心衰症状和体征都不应放过，近期有体力劳动诱发咳嗽、气促，强迫体位、夜间咳嗽、阵发性呼吸困难，常提示早期左心衰，要注意动态观察症状、体征的变化，对咳嗽、喘息不能平卧等经解痉、抗生素治疗效果不满意，听诊多于两肺底闻及肺啰音并随心衰的加重向肺上部扩展的，应考虑早期左心衰的存在。

(2)对心脏原发病要细致检查，重视鉴别诊断。如发现心界扩大、心音低钝、奔马律、窦性心动过速、心脏杂音、低血压状态等均为左心衰的体征。B超检查可显示心脏的大小、室壁的厚度、心肌运动、瓣膜病变;胸片能发现心脏大小及提供肺淤血的证据;心电图检查能提供心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常，特别是Ptfv1负值增大可作为早期诊断左室舒张功能受损简便而易行的辅助诊断指标之一［5]。及早完善以上检查有助于早期左心衰的鉴别诊断，减少误诊。

［1]顾东风，黄广勇，何江，等．中国心力衰竭流行病学调查及其患病率．中华心血管病杂志，2003，31(1)：3－6．

［2]成荣涛．老年左心衰竭误诊为慢性支气管炎急性发作．临床误诊误治，2003，16(1)：70－71．

［3]陈国伟，郑宗锷．现代内科学．第二版．长沙：湖南科学技术出版社，2002，734－741．

［4]郭建杏．老年左心衰86例误诊原因分析．中国实用内科杂志，2001，21(12)：766．

［5]梨木兴，叶勇敏，侯英杰，等．心电图Ptfv1与心脏形态及功能的关系．中国疗养医学，2002，11(1)：49．