浅论心肺复苏成功救治

王毅东 朱建国 刘 丹

1．辽宁省大连市第三人民医院，辽宁 大连 116011;2．辽宁省大连市机车医院，辽宁 大连 116011

心脏骤停是最严重而紧急的临床状况，如何正确、合理运用心肺复苏术以提高CPR的成功率，一直是临床工作者尤其是急诊工作者困惑和争论的问题。我院急诊科自2007年至今心肺复苏成功三十例，现将救治体会总结如下。

1 早期呼吸与循环支持

1.1 早是提高CPR成功率的基本着眼点 对于心脏骤停患者进行的生存相关的急救称为生命链，包括早认识、早呼叫急救服务系统、早CPR、早除颤和早高级生命支持，还包括复苏后监护。首先，及早认识是心脏骤停早期急救的关键一步。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止，故终末叹气即属无效呼吸，出现即应开始CPR。其次，心脏骤停发生后，由于脑血流的突然中断，10 s左右即可出现意识丧失，4～6 min内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡，而早期开始CPR可避免生物学死亡的发生。此外，心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，中止室颤最有效的方法是电除颤，而时间是治疗室颤的关键。故一旦心电监测显示为心室颤动，应立即进行电除颤。

1.2 积极的气道管理 对确因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而导致的呼吸、心搏骤停或尚存临终心搏者，应当机立断快速气管插管，此时立即行气管插管通气常可防止心脏发生停搏。气管插管是CPR时保持气道通畅、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前惟一能快速改善通气、氧供最确实有效的措施，气管插管越早，成功率越高。

1.3 持续而有效的胸外按压 胸外按压有效时，可基本满足心脑的血液供应，但是很多施救者的胸外按压并不符合要求，根本无法建立有效循环，影响复苏效果。因此，为提高复苏成功率，必需进行规范的胸外按压。我院采用萨搏机进行胸外按压较人工按压效果好。

1.4 除颤前CPR 为了提高复苏成功率，在电除颤方面，需要强调的是，对于成人院外室颤或无脉室速并且急救医疗服务系统反应 (呼叫至到达)间期超过4～5min的，应在除颤前做1.5～3 min的CPR，这有助于提高除颤的成功率。而且每次电击后不应检查心律，立即恢复有效的胸外按压。

1.5 合理使用肾上腺素 肾上腺素一直是心脏骤停期间的标准升压药，其指征是：心脏停博、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。目前CPR指南推荐的给药方法是快速静脉注射或骨髓内给药，每次1 mg，每3～5 min 1次;若经气管插管给药，则剂量大约为静脉用量的3～10倍。

2 其它有效的复苏措施

2.1 溶栓治疗 现在越来越多研究表明在CPR过程中行溶栓治疗有助于自主循环的恢复、降低病死率和改善神经系统预后，而不增加出血的风险。临床和实验室资料都表明心脏骤停后可出现内源性凝血和纤溶系统失衡，形成纤维蛋白和微血栓，给予溶栓制剂后可改善微循环灌注，尤其是脑灌注。对确诊或怀疑肺栓塞致心脏骤停的成年患者应给予溶栓治疗以祛除病因;而且正在进行的CPR并不是溶栓的禁忌证。根据每个患者心脏骤停时的具体情况，为提高复苏成功率，可试用溶栓治疗，尤其是怀疑肺栓塞或者急性心肌梗死的患者。

2.2 糖皮质激素的使用 对于心脏骤停的患者来说，许多机制都可造成下丘脑—垂体—肾上腺轴的整体损伤，导致肾上腺组织广泛受损和肾上腺皮质功能不全，在有凝血功能异常的患者中更加突出。高水平的炎性因子可直接抑制肾上腺分泌糖皮质激素。在心脏骤停合并肾上腺功能不全的患者中给予低剂量的糖皮质激素替代治疗，可能帮助某些患者渡过复苏早期的顽固性休克甚至获得良好的神经功能预后，从而降低病死率。此外，糖皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜的作用，早期使用大剂量糖皮质激素或许有助于提高复苏后成功率。其应用原则是速用速停，大脑缺血缺氧30～60 min内应用或边心肺复苏边给药，用量1～3 mg/kg。

2.3 诱导性低体温 脑复苏是持续生命支持的核心内容，脑复苏成功是复苏成功的最终标准。诱导性低体温已被证实为有效的脑保护措施。其作用机制可能与以下因素有关：(1)保护血—脑脊液屏障，减轻脑水肿;(2)降低脑代谢率;(3)抑制兴奋性氨基酸毒性释放;(4)抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用; (5)减轻细胞内钙超载;(6)减轻自由基造成的损伤，抑制脑内脂质过氧化反应;(7)减轻缺血导致的微管相关蛋白2的丧失，维持正常的神经元细胞骨架。

总之为提高CPR成功率，除了在临床实践中规范CPR指南的每个要点之外，还应该努力尝试并综合使用各种可能有效的抢救方法，争分夺秒，尽一切可能抢救生命