非孕期子宫肌瘤红色变性40例分析

邵艳华

吉林省榆树市新和平医院，吉林 榆树 130400

子宫肌瘤红色变性的发生率国外报道为7% －8%［1］，国内报道为3.15%［2］。子宫肌瘤红色变性多发生于妊娠期和产褥期，可表现为严重的腹痛，发热等。非孕期子宫肌瘤红色变性的发生率2.5%［2］，文献报道较少，本文就8年来本院收治的40例非孕期子宫肌瘤红色变性进行回顾性分析，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月－2009年2月间本院妇科共收治非孕期子宫肌瘤1728例，其中红色变性40例，均经手术后病理证实，发生率为2.3%。年龄最小27岁，最大62岁，平均42.1岁。生育年龄妇女26例 (65%)，围绝经期妇女12例 (30%)，绝经后2例。分娩1胎28例，2胎6例，3胎2例，未生育4例 (包括1例自然流产)。IUD避孕15例，工具避孕14例，安全期避孕5例，药物避孕2例，绝育3例，1例未采取避孕措施。曾剖宫产5例。1例附件切除。合并高血压5例、糖尿病1例，甲状腺功能亢进1例。

1.2 临床表现 ①月经改变17例 (42.5%)，其中月经过量15例 (月经量多，伴经期长7例)，周期不规则2例;23例无月经改变 (57.5%)，其中伴痛经6例，2例绝经。②有腹痛症状者12例 (30%)，其中典型腹痛发热2例(5%)，体温在37.5－38.4℃之间;入院时下腹隐痛或胀痛7例 (17.5%)，不伴有发热;入院时无症状，以往曾有腹痛史而未治疗者2例 (5%)，腹部不适1例，1例仅有低热 (37.5℃)而无腹痛。③ 局部压痛;查体时肌瘤结节局部压痛12例 (30%)。

1.3 辅助检查

1.3.1 B超 40例均显示子宫增大、子宫占位病变、低回声结节。肌瘤结节最小0.8cm，最大11 cm。直径小于5 cm者4例，5～6 cm之间者6例，6～7 cm者8例，7 cm以上者22例 (55%)其中单发肌瘤9例 (22.5%)，多发肌瘤31例 (77.5%)，宫体肌瘤38例 (95%)，宫颈肌瘤2例，粘膜下肌瘤1例，浆膜下肌瘤l例，壁间肌瘤38例。提示肌瘤内部回声不均19例 (47.5%)。彩超23例，肌瘤内见血流14例 (60.9%)，其中高阻血流5例 (RI＞0.58)，低阻血流4例 (RI＜0.42)，未见血流信号9例 (39.1%)，提示变性2例。

1.3.2 血常规 无贫血者24例 (60%)，轻度贫血10例(25%)，中度贫血6例 (15%)，无重度贫血。白细胞升高2例，白细胞不高但中性粒细胞升高4例，单核细胞升高4例，白细胞升高的发生率为25%。

1.3.3 肿瘤标记物 6例患者查肿瘤标记物，其中5例有CA125结果且均在正常范围。6例有CP2结果，其中2例超过正常范围。4例有SA结果，其中1例升高。

1.4 入院时诊断情况40例患者，术前诊断红色变性2例，全部因子宫肌瘤手术指征入院手术。

1.5 术式 肌瘤雕核4例，全子宫切除36例，同时行一侧附件切除6例，双附件切除2例。

2 结果

2.1 肌瘤情况与红色变性的关系

2.1.1 肌瘤大小与变性 本文38例为最大肌瘤变性(95%)，但有2例多发肌瘤其最大肌瘤达8cm和10.5cm，而变性肌瘤则为较小肌瘤变性 (4cm和6cm)。4例小肌瘤变性 (0.8cm，3cm，3.5cm，4cm)，余36例均为5cm直径以上肌瘤变性 (90%)。变性肌瘤最小直径0.8cm，为绝经后粘膜下肌瘤，最大直径10cm。

2.1.2 肌瘤位置与变性 宫体部壁间肌瘤变性3l例(77.5%)，其中前壁肌瘤11例，后壁肌瘤12例，宫底肌瘤6例，右壁间2例。阔韧带肌瘤变性1例。粘膜下肌瘤变性2例 (5%)，浆膜下肌瘤变性3例 (7.5%)。

2.2 肌瘤剖面特征与变性的关系 剖面颜色为酱肉色24例 (68.6%)，黄褐色3例，粉色l例，灰黄色7例，未记录5例。漩涡状结构清晰者17例 (54.8%)，消失11例(35.5%)，不典型3例 (9.7%)，未记录9例。

2.3 病理 单纯表现为红色变性者26例 (65%)，伴玻璃样变性3例，粘液变性3例，钙化3例，富于细胞3例，腺肌病l例，肌细胞上皮样分化1例。

3 讨论

3.1 发生率 本组的非孕期子宫肌瘤红色变性发生率为2.3%，与文献报道相当［2］。其发病年龄偏高。一般认为子宫肌瘤红色变性多发于妊娠期和产褥期，而非孕期子宫肌瘤红色变性发生的范围很广，生育年龄至绝经后均可发生，但以生育年龄妇女为主 (65%)，围绝经期30% ，绝经后也可发生 (5%)。

3.2 发病相关因素 子宫肌瘤红色变性是一种特殊类型的坏死，可能是肌瘤内小血管退行性变，引起血栓或溶血，血红蛋白渗入肌瘤内所致［3］。本组盆腔手术9例，生育2胎以上8例，药物避孕2例，认为盆腔手术、多次分娩、应用激素均在不同程度上影响内生殖器血供，可能是肌瘤红色变性的诱因本组合并高血压5例、糖尿病l例，可能成为肌瘤红色变性的因素之一。肌瘤生长迅速、肌瘤中央血供障碍也可引起溶血变性［2］。目前子宫肌瘤红色变性的机制仍然不明。

3.3 临床特征 子宫肌瘤红色变性典型的症状为剧烈腹痛伴发热，体温一般不超过38.5℃，本组仅2例有典型症状，部分患者有下腹隐痛，大多数无任何腹部症状 (75%)，盆腔检查30%有肌瘤结节局部压痛，易被忽视。血象检查发现白细胞正常者占多数 (75%)，升高2例 (为有典型症状者)，无明显症状者也可有中性粒细胞或单核细胞升高，对诊断帮助不大。肿瘤标记物检查例数少，其CP2和sA超过正常与肌瘤红色变性的关系应进一步观察。B超在术前诊断中可能有一定的作用。变性肌瘤结节内部回声极其不均(本组47.5%有不均回声)，应提示有变性存在，但不能确定变性的类型。直径超过5cm肌瘤结节变性可能性大，应提起重视，彩超可见肌瘤结节内有血流 (高阻或低阻)或无血流，其与肌瘤红色变性的关系尚待进一步研究。非孕期子宫肌瘤红色变性症状不典型，且无确切的辅助检查手段，术前诊断较为困难。最近有研究报道［4］，认为子宫肌瘤红色变性在MRI成像有典型表现。T1图象呈高密度边缘，T2图象呈低密度边缘，有一定的诊断价值。

因此，笔者认为临床应注意两个问题:①子宫肌瘤红色变性可以发生在非孕期;②子宫肌瘤红色变性可以不典型，应结合辅助检查提高术前诊断率。手术后标本剖检应予特别注意。一般认为肌瘤结节直径越大，变性机会越多。本文最大肌瘤红色变性占95% ，但也有例外。本文2例就是较小肌瘤变性。特别应注意直径5cm以上的肌瘤结节，其红色变性率为90% ，但小的肌瘤也应注意。因此，切标本时应切开每一个肌瘤结节，以观其切面特征。本文变性肌瘤多位于子宫体壁间 (77.5%)，但有作者报道浆膜下肌瘤变性多见［3］。切面多有典型的牛肉样改变 (68.6%).也可以表现为黄揭色、粉色、灰色。旋涡状结构可清晰，也可消失或不典型。本组单纯变性65%，可伴有玻璃样变，粘液样变，钙化等，应送快速冰冻除外肉瘤。

以往观点认为本病以手术治疗为主［5］。由于非孕期子宫肌瘤症状不典型，临床过程缓和，大多数病人可不治自愈，因此如果无手术指征可观察保守治疗，而不是急诊手术指征。子宫肌瘤红色变性是一种无菌性坏死，因其可继发感染，多主张在保守治疗过程中应用抗生素预防感染。有典型症状经保守治疗不缓解或持续加重者，可行剖腹探查，根据年龄、对生育的要求进行肌瘤切除术或全子宫切除术。对于保守治疗，病情缓解后有手术指征者应行手术治疗。由于非孕期子宫肌瘤红色变性患者肌瘤往往较大，多需手术治疗。

［1］Persaod v，Atjoon PD.Uterine Leomyoma － Incidence of degeneration change and a correlation of assocated syooplons Obstet Gynaecol，1970，35(3):432－436.

［2］沙玉成刁晓娣.妊娠合并子宫肌瘤红色变性的处理.实用妇科与产科杂志。1993，9(3):140－141.

［3］曹泽毅.中华妇产科学北京;人民卫生出版社，1999.1802－1826.

［4］Kawakam S，Togaslm K Konisbi L，et al.Red degeneration of utemne leionyoona;MR appearance.J Comput Asrlst Tonoogr.1994，18(6):925－928.

［5］曹斌融.张惜阴.子宫肌瘤红色变性的诊断与处理.实用妇产科杂志，1992，8(2):65－66.