黄疸型肝炎从“湿毒”辨治述要

陈 超

(苏州市木渎人民医院 肝病中心，江苏 苏州 215010)

黄疸型肝炎从“湿毒”辨治述要

陈 超

(苏州市木渎人民医院 肝病中心，江苏 苏州 215010)

目的:提出卫气营血辨证方法及其论治要点。方法:由黄疸三征论起，阐述其病因病机主要为湿、毒，进一步论述了湿毒发黄的临床特点，从黄疸的自然病程和演变规律，提出分阶段治疗的“卫气营血辨证”体系。结果:总结出湿毒遏卫、湿热(毒)伤气湿毒入营、湿毒入血四个主要证型及其治疗方药。结论:叶天士“卫气营血辨证”用于“湿毒”发黄的辨证论治有较高的临床价值。

黄疸型肝炎;湿毒;卫气营血辨证

1 黄疸三征及其病因病机

黄疸为中医病名，以面、目、肌肤色黄，小溲黄赤为主要临床表现的一类疾病。《素问·平人气象论》:“溺黄赤 安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》:“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”这是中医对黄疸的最早论述并诊断的三大特征，后代医家进一步总结出黄疸三征即身黄、目黄、小便黄。

在病因认识方面，《素问·六元正纪大论》指出:“湿热相交，民当病瘅。”张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治》论述黄疸病的发病机制时指出:“瘀热……血气流溢，失其常度，两用相熏灼，其身发黄。”《证治准绳》进一步阐述为:“黄疸乃脾胃气虚，感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄。”总之，黄疸病的主要病变脏腑在脾胃，病机为湿毒郁阻中焦，邪热“瘀”结血分。

毒的概念较广，作为致病因素或病理产物，《金匮要略心典》一语中的:“毒，邪气蕴结不解之谓。”故有毒为火之极、毒为阴之极之说，即毒者，深也，助邪为虐也。湿有外内之分，外湿多由六淫湿邪侵袭人体所致，内湿则由于脏腑功能失调、气血运行紊乱导致水湿停聚而成。外湿、内湿在发病过程中常相互影响。“湿毒”一词与“寒毒”、“热毒”、“燥毒”等首见于《素问·五常政大论》，乃毒与五气相加为害也。临床上常将湿毒定义为湿邪蕴积既深既久、湿邪的致病性质发生恶变、危害更大的病邪。

湿毒致病，何以发为黄疸?“邪之所凑，其气必虚”，人之正气不足以抵御其湿热疫毒之邪，湿毒之邪即可能侵入人体而发病。如为气虚质、痰湿质、血瘀质素体，则易脾虚肝郁，气血不和发为黄疸。从现代医学研究来看，本病多是肝脏实质细胞的弥漫性炎症(表现为肝细胞变性坏死、炎症浸润)、血窦内细胞增殖并压迫和闭塞门静脉分支，使肝血窦和肝细胞血流量减少，外周阻力增加，血流缓慢，血液凝滞，导致胆汁分泌排泄功能障碍，胆红素留于血液中而发为黄疸。

2 湿毒所致黄疸之临床特点

2.1 湿毒互结及其极性转化

湿、毒各具其致病特点及其特异性，当毒与湿互结时，除具有“暴戾”、“病情凶险”、“预后不良”等毒邪的特性，甚至变生疫毒而致“急黄”、“瘟黄”外，还增加了病程延长(黏滞沉着)、病情和症状多变的特性，使病情更加复杂、多变，即毒可助湿邪为虐。随着病情的发展，湿、毒会因其孰轻孰重而出现极性的转化，常以湿邪为重，时有毒邪为害的病理变化。若湿邪兼热为湿热者，湿毒常从火热而化，则具有热毒的特性;若湿邪兼寒为寒湿者，常从湿浊而化，则有阴毒的特点。《外感温热》指出:“在阳旺之躯，胃湿恒多;在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”湿毒化热，蓄积日久，胶结壅滞，进一步深入，则入血入络。

2.2 湿毒每易着肝伤络

湿毒乃阴邪所化，易袭阴位，肝肾居于下焦，常为湿毒所犯。肝为藏血之脏，肝藏之血，赖心血之推动，肝气之疏泄，随经络敷布，内灌五脏六腑，外荣皮毛腠理，无处不至。湿毒内侵，随血而行，伏着肝脏，伤及肝络，病程日久缠绵，邪实正衰，正不胜邪则病情危笃。

2.3 湿毒夹瘀是难治性黄疸的主要病因

《金匮要略·黄疸病脉证并治》认为:“黄家所得，从湿得之。”《温疫论》曰:“疫者感天地之疠气”，明确了黄疸病的病因为外感湿热疫毒之邪。湿毒黏腻、滞着，易积滞于脉络，阻滞气机，胶着不去。毒借湿质，湿挟毒性，多直伤脏腑经络，气机运行不畅，瘀阻络伤，久滞不解，甚至导致难治性黄疸。

2.4 发病隐匿，潜移默化

湿邪郁滞既久，化为湿毒，且多深伏于内，隐匿待发，相当于温病学之“伏邪温病”，与卫气营血的由轻入深之传变规律相殊，临床上初始表现常不显露，一旦发病，病势已久，黄疸已深。

3 黄疸的辨证体系

临床上，黄疸的辨证仅仅以脏腑辨证的阳黄证、阴黄证是不能满足临床需要的。笔者的经验是首推叶氏卫气营血辨证法。

3.1 自然病程

黄疸病的自然病程和进展规律是:湿毒侵袭，先袭卫分，此期临床症状不显或有轻度尿黄，伴身热不扬、疲乏无力等卫气被遏之象;进入气分则阻遏气机，影响肝木之疏泄、脾土之运化而见身(皮肤)目发黄、小便黄，伴胸胁胀痛、脘痞呕恶等症;若病久或感邪较重、湿毒化燥化火，即可深逼营血，或气营两燔，或劫灼阴液，或耗血动血，甚可出现神昏谵语、抽搐或气随血脱之症。如湿毒瘀滞肝络而见黄疸不退，甚至不断加深，伴低热、胁痛隐隐或胁下痞块坚硬、腹胀、水肿、鼻衄、齿衄、呕血。

3.2 辨证分型

3.2.1 湿毒遏卫证 此期为黄疸型肝炎的早期阶段，病势相对轻浅，病机为邪气不甚，正气未虚，临床症状尚未十分明显，或有轻度尿黄，伴活动后疲乏，身热不扬，舌苔白腻，脉象浮滑等卫气被遏之象。本证不但有卫表病变，而且有脏腑病变，只不过是表证的表现显著而脏腑的症状较隐蔽而已。治宜疏利透达、祛湿解毒，方选藿朴夏苓汤加减(藿香、杏仁、大豆卷、木防己、香豆豉、薄荷、旋覆花、新绛、薏苡仁)。

3.2.2 湿热(毒)伤气证 湿热邪毒在卫分不解，势必传人气分而直接影响气机之升降:如湿毒俱盛，内蕴肝胆，胆汁不循常道则见身黄、目黄、小便黄;邪滞中州，肝脾之气失疏，则见胸胁胀痛，脘痞呕恶，厌食油腻，身倦便溏;郁遏日久，伤及脾肾之阳则见腹胀浮肿等症。临床上以本型证候历时最长、病情较为复杂，治法有别，转归亦最为关键。宜详察细审，抓住主要矛盾，分别施治。力争截断病势，防其侵入营血。叶天士所谓的“气分流连或邪留三焦”，分消走泄诊治法有临床意义。①湿浊中阻型。尿黄、身黄，身热不扬，胸胁胀痛，脘痞呕恶，厌食油腻，纳呆，身倦乏力，大便或溏，舌质淡，苔厚腻，脉濡。治宜芳化醒脾佐以解毒。方选甘露消毒丹加减(藿香、茵陈、黄芩、连翘、蔻仁、陈皮、石菖蒲、六一散、旋覆花、茜草)或白术苦参方(白术、赤豆皮、茵陈、苡仁、连皮苓、苦参)加赤芍、莪术、白豆蔻、陈皮等。②湿毒炽盛型。身黄、目黄、尿黄加深，热势较甚、口苦、口干、胸胁胀痛、恶心呕吐、大便不爽、舌质红，苔黄腻、脉滑数。治宜清泄肝胆、利湿退黄。尊叶氏用连翘赤豆饮(连翘、山栀、通草、赤小豆、花粉、香豉、保和丸)加茵陈、大黄、寒水石。③热重夹湿型。目黄溺赤，胸胁胀痛，脘痞呕恶，痛缓能食，身倦乏力，大便或干，舌质偏红，苔腻罩黄，脉濡数。治宜疏通络热。叶氏加减小柴胡汤(谷芽、半夏、广皮白、柴胡、黄芩、川黄连、人参、枳实、姜汁)或三石汤加减(滑石、寒水石、石膏、厚朴、猪苓、连皮苓、草果、杏仁、桑皮、白豆蔻、茵陈、赤芍、丝瓜络等)。④湿浊伤阳型。面色苍黄、目黄、尿黄，身倦乏力，纳少腹胀胁痛隐隐，腰膝酸软，下肢浮肿，大便溏泄，舌质淡胖，苔白，脉濡细无力或沉迟。治宜利湿通阳，遵叶氏“通阳不在温，而在利小便”之意，方选茵陈五苓散加减(茵陈、茯苓皮、猪苓、白术、桂枝、赤小豆、当归、木瓜、泽泻、槟榔等)。

3.2.3 湿毒入营证 湿毒在气分不得清泄，则深入营分。此期毒邪偏甚，病势较重，多属于极期或危重症阶段，临床常见黄疸不退，灼热烦躁，夜寐不宁，时有谵语，甚或昏迷不语，肢体抽搐。肌肤发斑，黄疸加深，腹胀，舌绛，脉数。治宜清营泄热。方选清营汤加减(竹叶、连翘、银花、黄连、水牛角片、生地、玄参、丹皮、赤芍、寒水石)并合用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹三宝之一等。

3.2.4 湿毒入血证 营分湿毒未能及时透转出气而久留不解，必进而深陷血分;卫气之邪未解、湿毒较甚、正气大伤者，亦可径入血分。关幼波提出:“湿热仅仅留在气分，甚至弥漫上中下三焦，虽有恶心、纳呆、腹胀、身重、胁痛、乏力，甚至发热等证，但一般不会出现黄疸(可理解为黄疸不甚或易退)，而瘀阻血脉才会出现黄疸。”指出湿热黄疸的发生是“湿热胶固之邪，瘀热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤出现黄疸”，并提出“治黄必治血，血行黄易却”的治疗原则。①湿毒郁血型。黄疸经久不退或渐行加深，面色晦暗，胁痛，烦躁，口干口苦、渴不多饮、尿黄便垢，舌红或紫黯等。治宜清化湿热、化瘀行血。方选用叶氏茵陈苓皮方(茵陈、苓皮、蔻仁、枳壳、杏仁、桔梗、花粉)加大黄、苦参、赤芍、丹皮、土茯苓等。②热毒动血型。除黄疸加深外，热毒之邪偏甚，迫血妄行，则见躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑色紫黑、成片成块，鼻衄、齿衄、呕血、便血、皮肤瘀斑等症。治宜凉血解毒。方选犀角地黄汤合茵陈汤(水牛角、羚羊角、生地、玄参、丹皮、赤芍、茵陈、大黄、连翘)。③毒恋肝络型。湿热疫毒久稽不除，造成病情迁延发展，缠绵难愈，转为慢性，日久则肝体失养，肝体藏血属阴，主疏泄行气属阳，日久邪恋肝络，气血阴阳失调，血行不畅，郁结成瘀，形成邪恋肝络之血瘀证。证见面色黧黑，肌肤甲错，胁下痞块，坚硬，疼痛不移，疲乏纳差，腹胀，腹水，腹壁筋脉暴露，皮肤瘀斑，舌质紫暗，苔黄腻或白腻，脉滑或涩。治宜疏肝通络，化瘀软坚。叶氏尤其推祟张仲景鳖甲煎丸，认为其方中“取虫蚁有四，意渭飞者升，走者降，灵动迅速，可追拔沉混气血之邪”，“以搜剔络中混处之邪，治经千百，历经明验”。

现代医学的黄疸性肝炎与中医的黄疸病有着共同临床特点，以湿毒致病而按卫气营血辨证，可以针对疾病的发生、进展、转化的全过程而进行有效干预，扩大黄疸的诊治范围。

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1006-3250(2010)09-0752-02

2010-01-02

陈超(1958-)，男，江苏滨海人，主任中医师，日本东京大学客座研究员，从事中西医结合肝病临床研究，吴门医派学术继承人。Tel:13962180235，E-mail:chenchao1958@yahoo.com.cn。