心脏彩超对感染性心内膜炎的诊断意义

李秀明

广西南宁市第八人民医院B超室（530001）

感染性心内膜炎是由致病微生物引起的心内膜、心瓣膜、大动脉内膜的感染性炎症，患病率根据国外多数统计为0.05%～0.1%，且近年来有增加趋势，且病死率高达16%～20%[1]。由于病原菌的改变及抗生素的广泛使用，病原菌血培养阳性率明显下降，患者临床表现更趋于不典型，给临床诊断带来了一定困难。而心脏彩超检查发现赘生物有助于感染性心内膜炎的诊断。本研究分析了2003年1月至2010年3月在南宁市第八人民医院住院的25例感染性心内膜炎患者心脏彩超的声像图表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性21例，女性4例，年龄6～71岁。入院前病程4～38d，心前区均闻及粗糙的杂音，并可扪及震颤。25例均有不同程度的反复发热病史，1例还同时伴有贫血、消瘦，右下肢疼痛，临床上怀疑先天性心脏病并右下肢动脉血栓。25例患者白细胞计数有不同程度的升高，血沉增快，其中1例血红蛋白下降。血培养：17例金黄色葡萄球菌（＋），6例草绿色链球菌（＋），2例血培养（－）。诊断标准符合《内科学》第6版标准。给予抗感染治疗后，其中24例复查心脏彩超赘生物有不同程度的变小或消失及回声变弱的表现，1例伴二尖瓣前叶腱索断裂者转上级医院手术治疗。

1.2 方法

应用GEVIVID 7型彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～3MHz，患者取仰卧位或左侧卧位，常规扫查心脏各切面，重点观察心内膜及心内各瓣膜形态改变，有无赘生物声像，心内有无缺损及心腔大小，运用彩色多普勒检出心内的异常血流。

2 结 果

25例患者心脏彩超检查结果。

2.1 赘生物分布情况

二尖瓣上赘生物9例，主动脉瓣上赘生物8例，室间隔缺损右室面赘生物5例，三尖瓣上赘生物2例，肺动脉瓣上赘生物1例，其中两个瓣膜同时有赘生物的有8例。

2.2 赘生物大小情况

最大20mm×13mm，最小3mm×3mm。

2.3 赘生物形状

呈团块状13例，索状7例，粟粒状5例。

2.4 心脏基础病变及合并症

室间隔缺损5例，瓣膜钙化3例，风湿性心脏病7例；二尖瓣前叶脱垂2例，合并瓣膜穿孔3例，二尖瓣前叶腱索断裂1例，瓣膜反流23例，左室扩大16例，左室收缩功能减低1例，右心扩大2例，有少量心包积液2例。

3 讨 论

感染性心内膜炎是由于病原微生物侵入受损的心内膜或瓣膜，在病损处沉积黏着并繁殖，形成赘生物，赘生物形成是感染性心内膜炎的特征性改变，迄今为止超声心动图仍然是检出感染性心内膜炎最好的无创性方法，有很好的敏感性[2]，能检出直径2mm的赘生物，本组赘生物最大20mm，最小3mm。赘生物常发生在血流冲击及湍流形成最强的部位，如主动瓣的左室侧、二尖瓣关闭不全的左房面、室间隔缺损的右室侧和动脉导管未闭的肺动脉侧。本组25例瓣膜赘生物患者，其中室间隔缺损5例，瓣膜钙化3例，风湿性心脏病7例，说明感染性心内膜炎好发于有病变的心脏。细菌性赘生物易碎，受血流冲击形成栓子，可随血流至各脏器造成栓塞，引起重要器官栓塞或感染蔓延而危及生命，病死率较高。对感染性心内膜炎的早诊断、早治疗尤为重要。心脏彩超为本病的诊断及早期治疗提供了很有价值的依据[3]。

赘生物的声像图表现多呈不规则、回声强弱不等的团块状、索状或粟粒状，附着在一个或两个瓣叶上，和瓣叶运动方向一致，不影响瓣膜的开放，赘生物附着的瓣叶可增厚、纤维化，如瓣叶坏死、穿孔、破裂或部分撕裂时，可形成连枷样活动。赘生物回声强弱与病程的长短有一定关系，随着病程延长回声逐渐增强[4]。对于瓣膜钙化合并赘生物者，特别容易误诊，尤其要注意鉴别[5]。瓣膜钙化一般多见于年龄较大者，除病史是很好的鉴别点外，还要仔细从各方面观察患者瓣膜赘生物与瓣膜的关系、活动度，瓣膜钙化通常为无活动性强回声，而赘生物多随瓣膜启闭而活动，回声相对较弱，除非后期赘生物钙化，回声才会增强[6]。另外注意与黏液瘤的鉴别，黏液瘤多附着于房间隔、心房后壁、心房顶或心耳，有蒂，随血流摆动，一般不难鉴别。与血栓的鉴别，血栓多发生于其他心血管病的基础上，如缺血性心脏病、扩张性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄左房扩大，多与血流淤滞有关，其体积较大，与心壁之间连接较明显，活动度和形态变化较少，回声较强。与二尖瓣部分连枷瓣叶或腱索断裂鉴别，连枷瓣叶或断裂的腱索于收缩期移向左房而在舒张期无明显异常运动，找到断裂的腱索是最好的证据，感染性心内膜炎二尖瓣赘生物多在瓣叶心房面，且有感染史。对于无典型临床表现及血培养为阴性的患者，超声一旦发现心内赘生物，对临床确诊具有一定的价值。

心脏彩超检查不仅能快速、准确地发现赘生物，估计其部位、大小、数目，同时能了解瓣膜的受累情况，如瓣膜有无脱垂和关闭不全，有无缺损或穿孔，腱索是否断裂而导致连枷样活动，有无伴随的瓣膜病及先天性心脏畸形，左心室功能的评价，并能随时了解病变发展和药物治疗效果，为手术治疗提供依据。心脏彩超检查目前仍是确诊感染性心内膜炎的重要方法。

[1]张树彬.临床实用超声心动图学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996:114.

[2]刘延龄,熊鉴然.临床超声心动图学[M].北京:科学出版社,2001:614-617.

[3]程璐.超声心动图诊断亚急性感染性心内膜炎的价值[J].四川医学杂志,2004,125(2):1690-1701.

[4]何锦霞.超声诊断感染性心内膜炎的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2004,15(3):920-931.

[5]钱蕴秋.临床超声诊断学[M].北京:人民军医出版社,1991:4881.

[6]汪洁.感染性心内膜炎的超声心动图诊断[J].临床超声医学杂志,2006,8(6):368.