急诊科急救室与急诊留观交接的探索

童志丹 王晓影 陈 岚

浙江省金华市中心医院（金华 321000）

急诊科在大中型医院是一个独立科室，设有分诊台、急救室、急诊观察室等。当医师根据急诊患者的病情认为可暂不需要住院治疗，但回去又可能发生意外时，或者对一时难以确诊的患者，可留住急诊观察和进行短期治疗。我院急救室与急诊观察室在布局上分属上、下两层，医护人员配备上相对独立固定。平均每日有4～5人，多时有9～10人留院观察。“交接口”是当前医院管理中的薄弱环节，急诊科是医院的高风险科室，医疗纠纷相对较多[1]。频繁的交接势必提高科室风险，增加医疗纠纷。我们2008年2月－2009年1月对急诊留院观察患者采用自行设计的急诊留观病历及急诊留观患者交接单进行交接，并对此进行跟踪观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 工作情况 选取我院2008年2月－2009年1月由急诊室转入急诊观察室的患者共1558例，其中男性867例，女性691例；年龄（42.3±15.1）岁。参照兄弟医院的经验，定制急诊留观病历，制定相应的急诊留观患者交接单。急诊留观病历由首页、病历（包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断）、病程记录、护理记录单等组成；急诊留观患者交接单包括意识、送前生命体征、管道、是否与接受科室联系、带入药物、护送途中物品准备、带入辅助检查张数、皮试结果、是否已配血、卫生处置情况、到病区时生命体征、急诊科护士及病房接诊护士签名等项目。依照一定的规则填写或在表格上划“钩”。

1.2 交接方法 留院观察的患者，由急救室的接诊医师及主班护士整理和收集第一手资料，填写急诊留观病历及急诊留观患者交接单，护士送患者到急诊观察室。交接双方的医护人员按急诊留观病历及急诊留观患者交接单的内容认真交接，护士重新评估生命体征填写到交接表上，确认无误后签名。急诊留观病历交急诊观察室继续使用，急诊留观患者交接单由护士带回急救室统一保存，并定期分析存在的问题。

2 结果

实施急救室与急诊观察室患者的交接管理，交接的工作效率明显提高，主要表现为：交接时间缩短（5.8±0.5）s；电话询问次数减少,1558例中因交接不清电话询问的仅发生15例。急诊护理记录完整性达到98%。 2008年2月－2009年1月,护理部每月对患者及家属进行满意度调查显示满意率达98%。交接单在急救室护送患者到住院部各病区或手术室推广使用后，同行支持率达到95%。

3 讨论

3.1 急救室与急诊观察室患者交接探索的必要性 患者病情允许转入急诊观察室，交接双方常为X线片、CT片、过敏试验结果、管路等内容相互询问；交接双方交接项目及顺序不明确，交接无据可依；急诊观察室医护人员对患者前期的病情及救治只能凭借对口头交接的记忆、翻看记录相对简单的门诊病历、反复电话询问、反复询问患者及家属才能了解，这些问题常常困扰急救室与急诊观察室的医护人员，同时也浪费时间。规范交接的内容，如病史、抢救治疗措施、所做检查、生命体征等，可使交接内容清楚，交接过程顺畅。

3.2 患者的持续有效救护 在患者所涉及的交接环节上，将记录的项目和程序优化，能反映对患者动态、持续的救护过程，保证对患者连贯性的治疗护理服务，提高医院全程治疗护理服务的意识和应急处理能力。留院观察病历完整填写，交接单内容的有序排列，便于医师、护士熟记交接项目、有序工作，做到交接时无遗漏，使接收方医护人员尽快掌握患者的病情，更有效地实施进一步的诊治措施，最终达到交接顺畅，患者得到更持续有效的救护。

3.3 增强患者及家属对医院的信任感，得到同行认可 急救室的患者大多由家属陪同。当患者从急救室转送到观察室，他们希望得到持续有效的救治。以往因没有急诊留观病历及急诊留观患者交接单，医生护士接诊时更多的是听护送者的口述，接诊后一些简单的问题又重新询问患者及家属，导致患者及家属担心救治护理脱节。应用急诊留观病历及急诊留观患者交接单，一般资料及救治过程都有详细的记录，医师、护士能很快掌握相关资料，进一步的检查治疗则更有针对性，对患者及家属的心理也有安抚作用，能增强他们对医院的信任感。此法实施后3个月，交接表在急救室护送患者到住院部各科室或手术室时均得到了同行的认可。

3.4 提高医疗护理的安全性 急诊科是高风险科室,每一次护理行为都可能成为一个可能发生的医患争议事件中有利或不利的证据[2]，而护理记录是具有法律效力的原始文件之一。设立急诊留观病历病历及急诊留观患者交接单，通过规范护理记录，提高医院的举证能力，对减少投诉和医疗纠纷具有积极的意义。

3.5 完善急诊护理质量的管理体系 质量管理体系的目标是为了实行全过程的质量控制[3]。将急诊留观病历及急诊留观患者交接单用于留院观察患者的交接，通过对“交接口”进行科学有效的管理，能有效地提高急诊护理质量，同时，也弥补了急诊患者“交接口”缺乏文件记录的缺陷，起到了提高护理质量的作用。

[1]金向英，沈一敏，卜亚利，等.急诊护士证据意识状况调查及对策[J]. 中华护理杂志，2006，41（9）：861.

[2]刘伟,刘国宁.中国总经理工作手册 [M].北京：中国言实出版社,2005：177～179.

[3]张优琴,章亚娟,钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J]. 中华护理杂志,2004，39（3）：44 ～46.