角膜移植联合玻璃体切除术治疗复合性眼外伤的护理

黄 琼 陈志雄

武汉大学人民医院（武汉 430060）

各种原因所致的角膜病变合并晶状体混浊、玻璃体混浊、视网膜脱离、眼内异物存留等是眼科常见的重症之一，常因缺乏有效的治疗方法而导致视力丧失和眼球萎缩，给患者带来了极大的痛苦。近年来，随着玻璃体切除手术技术的不断完善以及临时人工角膜的应用，为上述患者的治疗提供了可能性[1]。我们2004年3月－2008年9月对13例角膜病变合并玻璃体视网膜疾病的患者经围手术期的精心护理，配合医生借助人工角膜行玻璃体切除联合角膜移植手术，取得较好效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共13例（13眼），其中男性9例（9眼），女性4例（4眼）；年龄12～48岁，平均31岁；8眼角膜中央部可见角膜白班，面积约为3～5mm2，5眼角膜大疱样改变；6眼玻璃体积血或机化，4眼有视网膜脱离，3眼眼内异物存在；外伤史1～32个月，平均14月；术前视力均为光感至0.02。手术前行眼部常规检查：测眼压、裂隙灯检查、眼A/B超检查、眼电生理检查等。

1.2 手术方法 常规消毒铺巾，球后阻滞麻醉，作上、下直肌牵引缝线固定眼球，缝合Flieringa氏环于巩膜面。根据角膜病变范围的大小选择不同直径的角膜环钻，角膜环钻的直径比临时人工角膜的直径小0.25mm。一般选用直径为8.0mm的临时人工角膜，直径为7.75mm的角膜环钻。去除病变角膜组织，将相应直径的临时人工角膜旋入植床，沿其边缘6个小孔缝合固定。Zeiss手术显微镜下行标准巩膜三切口，切除混浊晶状体、玻璃体，有视网膜脱离的以重水复位视网膜，激光光凝裂孔周围视网膜，有眼内异物的以异物镊取出异物，然后拆除临时人工角膜，将新鲜健康的供体角膜移植片缝合固定欲植床上，行眼内气－液交换，玻璃体腔内注入C3F8或硅油，缝合伤口，结膜下注射万古霉素、地塞米松，包盖患眼[2]。

1.3 术后处理 术后3日给于静脉滴注抗生素和皮质类固醇，局部滴用托百士、安贺拉、托吡酰胺眼液，移植片角膜上皮修复后加用典必殊眼液。半月后给于1%环孢霉素A滴眼液滴眼。患者一般需俯卧5～10d。术后随访3～14个月，平均7个月。

2 结果

2.1 术后视力 所有患者术后视力均有不同程度的提高。其中眼前指数至0.02共2眼，0.02～0.1共6眼，0.1～0.3共5眼。

2.2 手术并发症 术中未见明显并发症，术后3眼眼压升高，药物治疗后眼压正常，术后视网膜均在为位，随访期间角膜移植片透明，未见排斥反应发生。

3 护理

3.1 术前护理 （1）心理护理：本组患者共同特点：①均为严重外伤所致；②均为眼部复合性损伤，同时伴有角膜病变、玻璃体病变、视网膜病变；③均为青年至中年人；④视力差，因各种因素的限制，发病时间均较长。因此患者普遍存在悲观心理，情绪低落，又因为对此手术方法缺乏了解，往往较紧张，对术后复明缺乏信心。所以手术前的心理护理尤为重要。我们向患者及家属较为详细地介绍此联合手术方法的先进性、安全性，让患者认识到复明的唯一希望就是积极配合医生手术治疗，同时在心理上建立战胜疾病的信心，相信手术，相信医师，消除紧张焦躁的情绪。另外此联合手术极其精细复杂，手术所需要时间较长，我们应让患者知道术中配合医师的重要性。（2）术前准备：手术前3日滴用托百士眼液以清洁结膜襄，冲洗泪道。嘱患者预防感冒咳嗽，多食新鲜蔬菜水果预防便秘，保证充足的睡眠。术前30min口服易思清、醋氮酰胺降低眼压。

3.2 术中护理 （1）患者护理：此联合手术需钻取病变角膜组织，所以术中患者一定要避免咳嗽、憋尿等，以免眼压骤然升高，眼内容物脱出。术后叮嘱患者如有不适应可告诉医师，以防意外情况的发生。（2）手术配合：应十分熟悉此联合手术的操作过程，积极配合手术医师，尽量缩短手术时间。术中应及时调整输液瓶的高度以控制眼压。

3.3 术后护理 （1）体位护理：本联合手术因术中玻璃体腔内填充硅油或C3F8气体，术后患者需保持俯卧位5～10 d，一方面有利于减轻硅油/C3F8气体对角膜的毒性作用，另一方面也有利于眼后极部视网膜的固定。我们既应向患者解释术后保持俯卧位的必要性和重要性，又必须设法让患者尽快适应体位变化带来的不适感。（2）用药指导：本联合手术本身对眼组织刺激性较大，所以术后炎性反应可能较重，我们术后常规给予球房注射万古霉素、地塞米松3～5 d。同时嘱患者滴用托百士眼液、典必殊眼液及活动瞳孔治疗。由于角膜移植术后存在着发生排斥反应的可能性，所以患者需滴用环孢霉素A眼液较长时间，以预防可能发生的排斥反应。（3）术后病情的观察：术后仔细观察患者眼部的变化,检查视力、眼压、角膜透明度、缝线松解等。如患者术后诉眼胀痛不适、测量眼压升高，应及时向主管医师报告，尽早采取措施降低眼压治疗；如术后3～5d患者诉患眼疼痛红肿不适，应急查血象及眼部检查排除眼内感染的可能性；角膜移植片的排斥反应多发生在术后半年，所以嘱患者长期用药的同时，严格定期复查。

[1]陈家祺，杨斌，刘祖国，等.临时人工角膜用于严重眼外伤的眼前后段联合手术[J].中华眼科杂志,1998,34(7）：434.

[2]艾明，刑怡桥，杨安怀，等.应用临时人工角膜行眼前后节联合手术[J].中国实用眼科杂志，2004，22(4）：523 ～524.