陈士铎燥证论治探析

蔡 峰

浙江中医药大学博士生（杭州 310053）

清代名医陈士铎治疗燥证立法巧妙，用药精当，为后世治疗燥证提供了范例。笔者通过分析陈氏医案中燥证病例，探讨陈氏治燥之大法。现简要分析如次。

1 提出湿可去燥的治疗大法

陈士铎在《本草新编》提出“湿与燥相宜，用湿以润燥”的大法。然燥有在气、在血、在脏、在腑之殊，有在内、在外、在久、在近之别，未可一概用之。故具体指出“气燥，辛以湿之；血燥，甘以湿之；脏燥，咸以湿之；腑燥，凉以湿之；内燥，寒以湿之；外燥，苦以湿之；久燥，温以湿之；近燥，酸以湿之。燥不同，审虚实而湿之，则无不宜也”。陈氏又阐扬“湿剂以通治燥症，岂气血脏腑内外久近之湿，遂足以包治燥之法乎。论燥之症，虽百方而不足以治其常；或疑湿剂治燥，而燥症实多，执湿剂以治燥，而无变通之法，吾恐前之燥未解，而后之燥更至矣”，强调变通在心，足见其临床灵活而不拘泥。

2 以脏腑辨证为核心

2.1 重视五行制化 《内经》云：“夏伤于热，秋必病燥。咳嗽吐痰，皮肤不泽而动喘，皆燥病也。谓燥症必须补肾，肾水干枯而燥症乃成”。陈士铎在《外经微言》中指出，“燥从热发，风从燥起，五行各有胜，亦各有制也。制之太过，则受制者应之，反从其化也。所以热之极者，燥必随之，此金之从火也。燥之极者，风必随之，此木之从金也”，强调制化，进一步提出“从火者润其金乎，从金者抒其木乎。毋不足，毋有余，得其平而不从矣”。这一思想可从《辨证录》燥症门中得到体现。陈氏常用麦冬、五味子以补肺金之气，清肺金之火；肝木燥则用白芍、熟地濡润之药或用四物汤补益肝中之血。

2.2 重在补肾，强调肾水 《外经微言》认为，“肾属水，先天真水也”；“而水止肾脏之独有，且水中又有火也，水之不足，安敌火之有余，此肾脏所以有补无泻也”。不足宜补，有余宜泻，亦是其常，然而治肾之水火，不尚泻尚补。陈士铎认为“肾中水火，各脏腑之所取资也，故可补不可泻，而水尤不可泻也。各脏腑有火无水，皆肾水滋之，一泻水则各脏腑立槁矣。故水亏者补水，而火亏者亦必补水，盖水旺则火衰，水生则火长也”，提出“补水以衰火者，益水之药宜重；补水以长火者，益水之药宜轻也”。《辨证录·燥证门》中15则医案中13则运用补肾方药，尤喜用六味地黄丸方加减，尤其以熟地黄的用法为其典型体现。在“水燥之极阴翘不倒案”例中补水以衰火，熟地黄用量达八两；水火两衰阴已痿弱见色不举案例中补水以长火，熟地黄用量只一两，重在知权达变。陈士铎指出，“人身之逆，全在肾水之不足，故补逆必须补水，水足而逆者不逆也”，强调肾水重要性，值得借鉴。

2.3 强调脏腑生克关系 《外经微言》认为：“肾属水，水生于金，故肺金为肾母。然而肺不能竟生肾水也，必得脾土之气薰蒸，肺始有生化之源。肾水非肺金不生，肺金非肾水不润。盖肺居上焦，诸脏腑之火咸来相逼，苟非肾水灌注，则肺金立化矣，所以二经子母最为关切。是以补肾者必须益肺，补肺者必须润肾，始既济而成功也。肾交肺而肺益生肾，则肾有生化之源。肾既优渥，乃分其水以生肝，肝木之中，本自藏火，有水则木且生心，无水则火且焚木，木得水之济，则木能自养矣。水不润心，故木无水养也。木无水养，肝必干燥。水涸而肝益加燥，肝木愈横，心火愈炎，肾水畏焚，因不上济于心，此肾衰之故，非所谓肾旺之时也。”陈士铎曰：“五行得水则润，失水则损，况取资多而分散少乎。故水为五行之所窃，不可不多也”。陈氏基本以此思想指导临床治疗。在“肺案”例中，认为夏伤于热，耗损肺金之气，不必补益肾水，但润脾而肺之燥可解。虽然脾为肺之母，而肾乃肺之子，补脾以益肺之气，补肾而不损肺之气，子母相治而相济。方用子母两濡汤，此方为肺脾肾同治之方，似乎止言脾肾，然而治脾治肾，使脾肾濡而肺不燥。

“肝气之燥案”例，表现为两胁胀满，皮肤如虫之咬，干呕而不吐酸。陈士铎认为，肝燥必当润肝，然而肝燥由于肾亏，滋肝而不补肾，则肝之燥止可少润于目前，而不能久润于常久，故必大滋乎肾，肾濡而肝亦濡。方选水木两生汤，药用熟地、白芍、茯苓、柴胡、陈皮、甘草、神曲、白术、甘菊花、枸杞子、牛膝、玄参。陈氏认为，“或谓肝燥而用白芍、熟地濡润之药，自宜建功，乃用白术、茯苓、柴胡、神曲之类，不以燥益燥乎？不知过于濡润，反不能受濡润之益，以脾喜燥也。脾燥而不过用濡润之药，则脾土健旺，自能易受润泽而化精微。否则，纯于濡润，未免太湿矣。脾先受损，安能资益夫肝经，以生血而解燥哉。用燥于湿之中，正善于治燥耳”。

脾燥表现为肌肉消瘦，四肢如削，皮肤飞屑，口渴饮水。陈士铎认为“脾燥生于肺燥，而肺燥生于胃燥也。胃燥必至胃热，而胃热必移其热于脾，脾热而燥乃成。脾最惧者，肝木也，木能克土，肝怒胃火逃窜，见胃火之脾，即挟其风木之气以相侮，脾畏肝木，不敢不受其风，风火相合，安得而不燥。方用散消汤治之，药用麦冬、玄参、柴胡。此方润肺而不润脾，何脾燥之证能愈？以证成于肺，故润肺而脾亦润也”。方中加柴胡于二味之中，大有深意。柴胡最舒肝气，肝舒则肝不克脾，脾气得养。况又泻其脾肺之火，火息而风不扬，此脾燥之所以易解。

可见，陈士铎审证析因、论治转归，无不本自岐黄之理而落脚于病患之脏腑盛衰及病邪走向，执简驭繁，重点突出，为临床辨证和治疗提供了科学的指导思想和有效的方法。