多发伤中改良三维骨盆外固定架的应用

董永海 孙鲁伟 王景彦

山东省潍坊市中医院（潍坊 261041）

多发伤中骨盆骨折系高能量损伤所致，常合并头、胸、腹、四肢等其他部位损伤，出血量大，病情凶险，死亡率高达5%～20%[1]，失血性休克及多发伤引起的多器官功能衰竭(MODS）是主要死亡原因。外固定支架应用能迅速减少盆腔容量，缓解出血，降低骨折所致并发症的发生率。笔者近年应用改良三维骨盆外固定架治疗多发伤中不稳定性骨盆骨折24例，临床效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2005年3月－2008年6月收治的多发伤骨盆骨折患者24例，其中男性18例，女性6例；年龄22～76岁，平均41.5岁；骨折按Tile分类属B1型12例，B2型6例，C1型2例，C2型3例，C3型1例；车祸伤14例，压砸伤3例，坠落伤7例；合并伤包括休克2例，尿道及膀胱损伤6例，肠道损伤3例，阴道损伤1例，颅脑损伤2例，神经损伤1例，其他部位骨折4例。所有患者术前常规骨盆前后位、入口位及出口位X线片检查，必要时行CT扫描三维立体成像检查，以了解骶骨骨折及骶髂关节的损伤情况。

1.2 手术方法 （1）监测患者生命体征，对于休克患者首先抗休克治疗，待生命体征平稳后再行手术。（2）患者仰卧位，骨盆前环及髂骨嵴消毒铺巾，首先于髂前上棘后约2cm处局部浸润麻醉，4mm克氏针穿皮肤至髂骨，以自制开口器钻开骨皮质后，再以自制钻孔器顺髂骨松质骨在髂骨内外板间左右旋转缓慢进入髂骨约5cm，以椎弓根探子探查髂骨内外板是否完整，然后将直径5mm的外固定螺钉旋入髂骨，髂骨螺钉尽量指向髋臼顶方向。然后再于第1螺钉后方约3cm处以同样方法旋入第2根外固定螺钉。同样方法于对侧旋入两根外固定螺钉。安装并锁定两枚横行固定夹棒，最后安装连接两侧“♯”型支架。（3）助手按住对侧骨盆，术者手握横行固定夹棒行患侧髂骨的提拉内收及外展复位动作，复位满意后锁定“♯”型支架。对垂直不稳的骨折待两侧髂骨外固定螺钉锁定后，以一侧为支点，握住另一侧髂骨钉固定横行夹棒做患侧髂骨的头尾侧复位，复位满意后锁定支架。再次透视骨折复位良好后纱布包扎针眼，完成手术。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 根据骨折复位、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等分为优、良、中、差4类。优：解剖复位，术后无痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常。良：复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩 ＜0.5cm，行走正常，髋关节活动正常。中：复位基本满意，术后轻、中度疼痛，快行困难，肢体短缩0.5～2.0 cm，髋关节活动稍受限。差：复位不满意，疼痛明显，行走困难，肢体短缩≥2.0 cm，髋关节活动受限。

2.2 治疗结果 24例经治疗，结果为“优”者15例，“良”者6例，“中”者3例，优良率87.50%。24例患者均全部一次顺利完成手术，手术时间18～30min，平均23min，创伤均为4个直径约6～8mm皮肤创口，出血极少，且无针眼感染发生。术后全部病例均予随访，时间6个月至2年，平均18.4个月。所有骨折均于6个月内愈合，未发现骨折不愈合及延迟愈合，所有患者无休克、深静脉血栓等严重并发症。

3 讨论

骨盆骨折常合并其他脏器损伤，出血量大。以往治疗的重点在骨盆骨折的合并症、并发症上，因而康复时间长，并发症多。骨盆骨折的传统治疗方法为手法复位并用骨盆兜悬吊等固定，此法多因复位、固定效果不佳，导致骨折愈合不理想及遗留腰骶部不适、慢性疼痛、肢体跛行等，且易出现由于长期卧床导致的并发症。骨盆骨折切开复位内固定治疗，创伤大、出血多、手术时间长，在多发伤急诊救治中较难开展，待病情稳定后，骨折复位难度加大，故切开复位不是急诊救治的首选[2]。

多发伤合并骨盆骨折常应用外固定，早期外固定支架固定可以减少出血量原因主要如下：(1）通过减少腹膜后的容量，而对腹膜后血肿产生填塞作用；(2）减少骨折面的活动，更有效地促进血凝块形成[3]。Riemer等研究表明即刻外固定可将低血压患者的死亡率由41%减至21%。Moreno、Burgess等报告，不稳定骨盆骨折患者即刻给予外固定，输液量明显减少，有利于休克的纠正[4]。骨盆外固定架治疗骨盆骨折的优点在于：损伤小、操作简单、固定可靠；可调节性大、并发症少，在急诊室或手术室操作均可；可有效减小骨盆容积控制出血，有利于复苏及合并伤的进一步诊断处理；可做为最终治疗手段，也可用于临时固定，待病情稳定后进一步治疗骨折如内固定。本组患者均采用外固定架复位固定并作为最终治疗手段，效果满意。

在多发伤中明确诊断十分关键，特别是合并脊柱损伤的多发伤，核磁共振是必不可少的检查，传统的骨盆外固定支架解决了搬动的难题，却又遇到了金属支架干扰无法检查的困扰，改良三维骨盆外固定架克服了传统外固定架的缺点，采用碳纤维材料，不干扰核磁共振的检查，能够提供明确的诊断。改良三维骨盆外固定架通过对髂骨螺钉植入操作方法、器械及外固定支架外形的改进，使得操作更加简单、安全，前端呈圆弧扁平状的钻孔器柔性进针，保证不会穿透皮质，避免进入腹腔伤及脏器，而外固定架采用“♯”安装极为方便，并能在内收外展、垂直方向上对骨折进行复位，解决了外固定支架对垂直以为难以复位的难题。改良三维骨盆外固定架完全达到手指触摸法三维骨盆支架固定效果，创伤小，操作环境要求低，且仅需给予外固定螺钉及自制开口器、钻孔器消毒即可，改良后的技术可在基层医院推广应用。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2001：817～827.

[2]贾涛.265例骨盆骨折伴多发伤的救治体会 [J].创伤外科杂志,2004,6(4）：299 ～ 300.

[3]刘沂.骨盆与髋臼骨折[M].上海：上海科学技术出版社,2004：81～95.

[4]S.Terry Canale，主编.坎贝尔骨科手术学 [M].卢世璧,译.第10版.济南：山东科学技术出版社,2006：2837～2866.