开胸术后不同的镇痛方法对肺功能的影响

王忠群

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有心血管毒性低和感觉运动阻滞分离的特性，临床应用日渐广泛。本文观察其用于硬膜外镇痛效果及对术后肺功能影响，且与静脉吗啡PCA对照。

1 资料和方法

1.1 一般资料

择期单侧开胸肺单叶切除术自愿接受术后镇痛的患者40例，男25例，女15例，年龄25～72岁，体质量45～100kg。ASAⅠ～Ⅱ级。

1.1.1 随机分为两组

B组：（n=20）静脉吗啡自控镇痛组（吗啡组）吗啡2mg/mL；A组：（n=20）罗哌卡因芬太尼硬膜外镇痛组（罗哌卡因组）0.15%罗哌卡因（复合2μg/mL芬太尼）。

1.2 麻醉方法

术中持续心电、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳浓度，中心静脉压（CVP）监测。术中按手术需要单肺通气，吸入氧浓度100%，术毕脱O2后SpO2正常范围，拔除双腔气管插管。把罗哌卡因组患者麻醉诱导前在T4间隙行硬膜外穿刺头端置管3cm，给试验剂量2%利多卡因4mL，证实导管位置确切然后快诱导插管全麻，吗啡组入室后快诱导插管全麻。观察5min无异常，返回外科监护病房。

1.3 镇痛方法

吗啡组：术毕接静脉PCA泵，吗啡2mg/mL，患者根据需要自控，每次1mg/0.5mL，间隔5min无背景输注，无总量限制。

罗哌卡因组：在切口关闭时，硬膜外管给予0.15%罗哌卡因+2μg/mL芬太尼6mL，术毕接PCEA泵4mL/h持续输注，持续48h。患者可自控给药追加剂量，2mL/次，锁定时间20min。

1.4 观察项目

评分镇痛效果：使用0～100mm视觉模拟疼痛评分尺（0：无痛；100：最痛），分别记录术后24、48h患者静息和咳嗽疼痛评分。

测定肺功能：①测试患者术前及术后24、48h坐位时用力肺活量（FVC）、第1s用力呼气量（FEV1）呼气峰流速（PEF），取3次测量值的最大值并记录，并将术后值换算为术前值的百分比。②测定术前及术后24、48h动脉血气（pH、PaO2、PaCO2，抽取动脉血标本前停止吸氧30min。③测定患者术后24、48h坐位呼吸频率。取3次平均值并记录。④记录患者痰量及状况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

2.1.1 每组各20例，共40例患者完成观察，纳入统计。

2.1.2 两组患者术前呼吸功能方面指标无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 镇痛效果

术后1、2d罗哌卡因组静息和咳嗽疼痛评分VAS＜30。吗啡组静息疼痛评分＜30，咳嗽疼痛评分VAS＞30。罗哌卡因组VAS评分显著低于吗啡组（P＜0.01）。

2.3 呼吸功能

2.3.1 术后1、2d罗哌卡因组肺功能（FVC、FEV1、PEF）降低至术前值的50%左右，而吗啡组降低至术前值的40%左右，与吗啡组比较P＜0.01。

2.3.2 血气结果显示

术后1、2d，两组PaCO2比较术前明显降低，且吗啡组更为显著。pH、PaCO2无显著差异，与吗啡组比较P＞0.01。

2.4 两组患者均未发生肺部感染和肺不张。

3 讨 论

与脊髓麻醉相比，硬膜外麻醉在技术上更为复杂一些，但它是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。由于其有节段性和阶段性的特点，并且在年轻患者中术后头痛的发生率较低，因此这种麻醉方法的应用比脊髓麻醉广泛。术后可以用镇痛剂或局麻药进行持续镇痛（通过留置导管），这也使得这种方法得到更为广泛的应用。

3.1 适应证

向硬膜外间隙中注射局麻药后，由于局麻药从注射部位向头、足两侧扩散，就会产生由于阻滞了神经根而带来的“节段性”麻醉。其麻醉平面和范围与所使用的局麻药的浓度、容积以及注射部位有关。腰段的硬膜外麻醉特别适用于下腹部、髋关节和膝关节的手术。一般的腰段或胸段硬膜外麻醉也可以用于上腹部手术，但是需要浅全麻的辅助，这样可以保证膈肌的运动和通气。硬膜外麻醉和全麻联合使用可以减少全麻药的用量。胸段硬膜外麻醉可以满足胸部和乳腺手术的需要。对椎管较低段的脊神经进行阻滞通常是通过骶管注射局麻药，这种方法更适用于骶神经支配部位的手术[1]。

如同脊髓麻醉一样，硬膜外麻醉可以产生良好的肌肉松弛，并且降低肠道的张力。与脊髓麻醉相比，硬膜外阻滞是节段性的，而且能够调节所阻滞的神经的数目，这非常适于分娩的镇痛和胸壁的手术。此外，对于麻醉的深度和时间的调整也有相当的灵活性。在硬膜外间隙置入导管可以自如地控制麻醉时间，而不必过多地考虑局麻药的选择。这种方法对于长时间的手术或时间不可预定的手术是非常理想的，对于门诊的手术也是一种较好的麻醉方法，通过调节麻醉时间配合手术以便使患者尽早出院。对于镇痛和分娩，这也是一种理想的方式，因为分娩的时程是不可预知的，并且不同产程要求的镇痛广度和程度也不相同。

置入导管进行术后的连续镇痛非常适用于胸科和上腹部手术的患者。节段性的胸部阻滞也适用于冠状动脉缺血时胸部的镇痛治疗。

硬膜外麻醉可以避免术后头痛，因此更适用于年轻患者。但是，不要向患者承诺这一点，因为大号的穿刺针穿刺硬膜后仍然有头痛的可能，并且有时还非常剧烈。硬膜外麻醉的禁忌证与脊髓麻醉的一样，包括患者拒绝，穿刺部位感染、低血容量或凝血功能异常。

3.2 药物

几乎所有的局麻药均可以用于硬膜外麻醉。高浓度的局麻药可以穿透起保护作用的硬膜层而阻滞感觉和运动神经。低浓度的局麻药可以阻滞交感神经和感觉神经，但运动神经的阻滞不完善（与脊髓麻醉不同）。

利多卡因（1.5%或2%）可以产生60～90min的腹部麻醉时间。甲哌卡因（1%～1.5%）可以持续90～120min。如果在使用这些中效酰胺类药物时联合应用置入导管的方法，则需要间隔75～90min后重新注射。对于上腹部和胸部的手术，这些药物可以通过硬膜外导管进行连续给药，在手术结束阻滞作用消失后，仍然可以通过导管注射镇痛药物[2]。

布比卡因是一种长效的局麻药。0.5%的溶液就可以产生良好的阻滞效果，如果加入肾上腺素或使用0.75%布比卡因则会产生极好的运动神经阻滞。左旋布比卡因是效能和作用时间与其相差无几的消旋混合物。罗哌卡因的使用也很广泛，但是其效能较小，且持续时间较短，因此需要使用1%和0.75%的浓度才可以达到相同的效果。1.5%的依替杜卡因也可以产生3～5h的良好腹部麻醉，并且与布比卡因相比，可以提供更好的骶管麻醉，因为其对运动神经的阻滞作用很好，因此并不常用。

3.3 手术入路

3.3.1 正中旁（侧方）入路

除了传统的正中入路，还可以采用侧入的方法探测到黄韧带。在椎管内麻醉时，穿刺针可以在离中线几厘米的地方以一定的角度穿刺皮肤，然后仍然能够抵达位于正中的黄韧带。这样就可以避开了钙化的棘间韧带，但同时也失去了穿过棘间韧带时可以证实穿刺针是否位于正中位置的判断优点。

硬膜外麻醉常用的方法是正中旁入路，这种方法是在棘突下的棘间隙进行穿刺，在侧下方抵达黄韧带。这种方法的优点是棘突下面的骨质椎弓板是首先确定的标志，对穿刺黄韧带有一个明确的指导作用。穿刺针可以重新定位在正中央，可以“在其上面走行”抵达黄韧带，并且穿透黄韧带。这种方法的优点是可以斜入硬膜外间隙。这种倾斜的方向使硬膜外导管更容易被置入，在置入点的皮肤处不会形成死角，同时也减少了打结的可能性。尽管有这么多理论上的优点，但是实际上与正中进针的成功率相差无几[3]。

3.3.2 胸段硬膜外阻滞

上腹部与胸部可以通过在胸段硬膜外间隙内注入局麻药而产生节段性的麻醉效果。如果合用脂溶性的阿片类药物可以明显减少局麻药的用量，并且显著地减轻胸部手术后的疼痛。但是由于其解剖位置的缘故，这种方法的操作难度非常大。首先，棘突更长，并且角度更陡（特别是T4～T10），使得正中人路穿刺十分困难。其次，硬膜囊更贴近黄韧带，在这个部位脊髓也更贴近硬膜囊。穿破硬脊膜有直接损伤脊髓的危险。正是由于这些原因，正中旁人路被更多地采用。这种方法更容易进入椎间隙，并且可以早期确定抵达椎弓板和黄韧带的安全深度。

两组静息时均获得良好镇痛效果（VAS＜30），但罗哌卡因组在咳嗽时镇痛效果佳，而吗啡组在咳嗽时镇痛效果次之（VAS＞30）。

开胸术后的肺功能明显降低。其影响因素包括术后疼痛、膈肌功能障碍等。本临床应用发现即便是在镇痛良好的罗哌卡因组，肺功能降幅约达50%。提示除疼痛以外可能还有其它影响因素，本临床观察也支持此点。术后1、2d罗哌卡因组FVC、FEV1、PEF高于吗啡组，差异有显著性，可能是镇痛效果不同的反应。

本观察术后1、2d罗哌卡因组PaO2均高于吗啡组，且有显著性差异，可能与罗哌卡因组提供更充分的镇痛（尤其咳嗽时），能充分深呼吸和排出肺部分迷物，减少肺泡塌陷，增加FRC有关。另外，吗啡组较低PaO2可能与吗啡对呼吸的抑制作用有一定的关系。本研究显示术后1、2d PaO2无显著差异，表明二者对肺通气功能影响差异无显著性。可能二者在静息状态下均提供良好镇痛（VAS＜30），保证正常通气有关。0.15%罗哌卡因组因不会对支配呼吸肌肉的运动神经产生阻滞作用，相反，充分镇痛改善了疼痛所致的限制性通气障碍。通过静脉PCA途径给予吗啡尽管有呼吸抑制的作用，但它的镇痛作用对抗了疼痛所致的浅快呼吸，两种作用的平衡获得了正常通气。

0.15 %罗哌卡因组因复合2μg/mL芬太尼用于开胸术后患者硬膜外镇痛，在镇痛效果和肺功能改善上优于静脉吗啡PCA。为充分肯定尚需要更进一步临床观察。

[1]McClellan KJ,Faulds D. Ropivacaine: an update of it's use in regional anaesthesia[J]. Drugs,2000, 60(5):1065-1093.

[2]Motamed C,Spencer A,Farhat F,et al. Postoperative hypoxaemia:continuous extradural infusion of bupivacaine and morphine vs patient-controlled analgesia with intravenous morphine[J]. Br J Anaesth,1998,80(6):742-747.

[3]Logas WG,el-Baz N,el-Ganzouri A,et al. Continuous thoracic epidural. Analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study[J]. Anesthesiology,1987,67(5):787-791.