中药配合小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症64例

黄国勤

广西壮族自治区防城港市中医院(防城港538021)

腰椎间盘突出症 (LIDH)是腰腿痛最常见的原因之一，严重影响患者的日常生活和工作。手术是治疗本病的常用方法之一。笔者采用小切口椎板间开窗髓核摘除术配合中药治疗LIDH患者64例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择所有患者均符合《腰椎间盘突出症》［1］的诊断标准:突发性腰痛伴下肢放射痛，活动受限;检查相应棘突及棘突旁压痛，患侧直腿抬高试验阳性，患侧下肢可有肌力、感觉及反射方面异常;腰椎CT或MRI检查提示相应椎间盘突出;病史超过6个月，经过严格的非手术疗法治疗无效，或非手术疗法治疗有效，但经常复发且疼痛较重。排除标准:(1)妊娠期或哺乳期妇女;(2)合并有肝肾和造血系统等严重原发性疾病、慢性心功能不全和精神病患者;(3)合并有马尾神经受压，椎间盘突出巨大、游离，突出椎间盘组织大部钙化者;(4)合并有骨结核、骨肿瘤等骨质破坏者。

1.2 临床资料选取2006年10月-2009年4月防城港市中医院骨伤科住院患者126例，按随机数字表法分为两组。治疗组64例，男性38例，女性26例;年龄24～62岁，平均39.7岁;病程6个月至8年，平均1.5年;椎间盘突出部位L3～L42例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L54例，L4～L5+L5～S17例。对照组62例，男性36例，女性26例;年龄23～61岁，平均38.8岁;病程6个月至9年，平均1.8年。椎间盘突出部位L3～L41例，L4～L531例，L5～S120例，L3～L4+L4～L53例，L4～L5+L5～S17例。两组患者性别、年龄、病程等无显著差异 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法患者俯卧位腹部悬空或侧卧位，在硬膜外麻醉下，采用术前、术中定位相结合的方法，以体表法及术中C形臂X线定位。手术采用后正中切口，长约2～4cm(平均2.8cm)，先在病侧贴近棘突缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及黄韧带，用咬骨钳或骨凿切除部分椎板和关节突，一般开窗切除椎板下1/3～1/2及下关节突内侧部分，开窗大小约1.5cm×1.5cm。根袖内注射0.2mL局部麻醉药，分离并推开神经根，暴露椎间盘，十字形切开后纵韧带，取出髓核，并对神经根所在部位做到减压。如术中发现突出不典型，应考虑到椎间隙错误的可能，可术中再次摄X线片确定。取出髓核后，用生理盐水加压冲洗椎间隙，逐层缝合，一般不放置引流管。术后常规应用抗生素预防感染，同时严密观察下肢及会阴部神经功能恢复情况。卧床休息3d后开始直腿抬高及腰背肌锻炼，锻炼次数、强度逐日增加，以不劳累为度。5～10d带腰围下床活动。无感染患者均术后10d拆线，3个月内避免搬重物。对照组术后常规静滴甘露醇、地塞米松3d;同时口服维生素，并予消炎止痛等对症治疗。治疗组术后当日开始口服中药，基本方为黄芪30g，山茱萸、茯苓、泽泻各20g，白术、丹参、当归、怀牛膝、延胡索各15g，骨碎补、续断各10g，炙甘草8g。阳虚畏寒者加熟附子10 g;气虚甚者加党参30g;瘀血重者加桃仁10g，红花10g;湿热明显者加黄柏、金银花15g。每日1剂，早晚2次分服。10d为l疗程，治疗2个疗程。

1.4 疗效标准按改良Macnab［2］判定。治愈:疼痛和麻木完全消失，肌力恢复正常。显效:疼痛完全消失，麻木基本消失，肌力恢复接近正常。有效:时有微痛，麻木和肌力减弱无明显改善。无效:治疗前后疼痛、麻木、肌力减弱无改善或加重。

1.5 统计学处理采用x2检验。

2 结果

两组病例平均手术时间50min，住院时间16d。随访采用门诊和电话方式联系，126例患者均获随访，随访4～8个月，平均6个月，所有患者均无椎间盘突出复发及再手术，无切口感染、椎间隙感染等并发症。治疗组治愈29例，显效21例，好转8例，无效6例，总有效率90.62%;对照组治愈21例，显效18例，好转9例，无效14例，总有效率77.42%。治疗组疗效明显优于对照组(P ＜0.05)。

3 讨论

LIDH的治疗方法较多，多数患者可通过非手术疗法使病情得到缓解或痊愈，但对于诊断明确、症状典型且反复发作，严重影响日常工作，保守治疗半年无效者，应尽早选择手术治疗。小切口椎板间开窗髓核切除术是目前治疗LIDH常用且有效的有限创伤的手术方式之一，其优点在于:避免了大量破坏椎板、小关节造成的医源性脊椎不稳;对单纯的腰椎间盘突出症，暴露良好，能做到足够减压;在较大程度上保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，尽可能避免了术后硬膜外粘连及治疗瘢痕粘连和椎管狭窄等并发症;手术创伤小、时间短、出血少，可早期下床活动，恢复快［3］。尽管小切口开窗术有上述优点，但是它同样保留了一般手术所产生的并发症，如手术对细小神经、血管的损伤，导致神经受损，瘀血形成;手术过程中对神经根的牵引，加重其缺血缺氧;神经受压迫出现神经根微循环障碍，充血、血肿等;手术创伤引起炎症反应。因此，手术虽然可清除或修复椎间盘病变部位，但其疗效还是存在一定的局限性。

近年来有研究表明［4］，中药配合手术治疗LIDH取得较好疗效。根据中医传统理论，本病可归于“腰痛”、“痹证”范畴，多因机体虚弱、急慢性劳损，复受风寒湿邪侵袭致气血运行不畅而发病。故《内经》云“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”。手术治疗更致人体正气虚弱、局部脉络损伤，瘀血内停，气血运行不畅，水湿内阻，瘀血水湿互结为患。《血证论》曰“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”，故治疗以益气活血、利水消肿止痛为法。方中重用黄芪益气行水，使气旺以促血行，祛瘀行水而不伤正;配以山茱萸补益肝肾，茯苓、泽泻利水消肿，当归养血活血;丹参、延胡索活血化瘀止痛，怀牛膝活血利水;白术、炙甘草健脾，调和诸药。诸药合用，共奏益气活血、化瘀行水之功。药理研究表明［1］，黄芪有改善微循环，增强机体免疫力，促进脂质代谢，调节神经细胞功能，促进神经组织功能恢复的作用;当归、丹参、怀牛膝、延胡索能抑制血栓素(TXA2)的生成，改善微循环，增加血流量，降低血小板黏附率和防止血液黏滞，减轻微血管渗出，清除积聚的代谢产物;茯苓、泽泻具有抗菌、利尿及增强机体免疫功能作用。本观察发现，中药其抗渗出、消肿胀、消炎镇痛、改善微循环的功能可以改善由于椎间盘手术后产生的并发症及不良反应，结合手术治疗腰椎间盘突出症，疗效更佳。综上所述，中药联合小切口椎板间开窗髓核切除术治疗本病安全、有效，值得临床推广。

［1］胡有谷.腰椎间盘突出症 ［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2004:115.

［2］李红宇，才志勇，吕碧涛，等.老年腰椎间盘突出症的特点与手术治疗［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6):330-333.

［3］王丙刚，傅永慧，付勤，等.小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床分析［J］.中国骨伤，2009，22(10):744-746.

［4］梁伟国.凉血解毒化瘀利水法对腰椎间盘切除术后疗效的影响［J］. 新中医，2008，40(8):51-52.