枳实消痞丸在肠胃病中的运用举隅

唐瑜之

枳实消痞丸在肠胃病中的运用举隅

唐瑜之

肠胃病 枳实消痞丸

重庆市开县中医院(开县405400)

枳实消痞丸又名失笑丸，出自李东垣所著《兰室秘藏》，由枳实、黄连各5钱，厚朴(炙)4钱，半夏曲、人参各3钱，干姜、炙甘草、麦面(现常用麦芽代替)、茯苓、白术各2钱组成，意在消痞除满，健脾和胃，原用于脾虚气滞、寒热互结所致之心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，舌苔腻而微黄，脉弦等症，是临床常用行气消痞有效方剂，广泛用于多种胃肠疾病，并取得满意的疗效，现举隅如下。

1 不全性肠梗阻

患者张某，女性，60岁，无业，因腹痛、腹胀2d于2006年10月14日收入住院。

初诊 (2006年10月14日):患者2d前早晨吃较硬的饭后出现腹痛、腹胀不适。经当地治疗(用药不详)无好转，腹痛难忍而来我院治疗。就诊时，患者满腹痛难忍，腹胀不适，恶心干呕，大便时时欲解，偶尔解出少许稀大便，不思饮食，口干欲饮，精神不振，小便短黄。舌红，苔黄厚，脉弦细。体温36.9℃，脉搏62次/min，呼吸23次/min，血压98/58mmHg。心肺(－)。腹部稍隆起，全腹压痛，以脐区为甚，稍有反跳痛，肝脏未扪及，胆囊点无明显压痛，莫菲氏征(－)，脾脏未扪及，右下腹阑尾点无明显压痛，肠鸣音亢进，双肾区无叩痛，神经系统无异常发现。胃肠钡餐透视提示不全性肠梗阻。B超示肝、胆、脾、胰未见异常。血常规:WBC 36 ×109/L，N 90.5%，RBC 4.43×1012/L，HGB 131g/L。此为素体脾胃虚弱，复加饮食停滞，以至于腑气不通，胃失和降而腹痛。西医诊断为不全性肠梗阻，拟转外科治疗，但患者坚持中医治疗。予以导滞运脾，和胃通下。方用枳实消痞丸合调胃承气汤加减:枳实15g，党参30g，白术12g，茯苓15g，神曲15g，厚朴15g，半夏曲12g，黄连6g，干姜10g，芒硝(冲)12g，生大黄15g，甘草6g，槟榔15g。1剂上药加水400mL，煎20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分数次口服，以不呕吐为限，每日1剂。西医以对症、抗感染治疗为主。

二诊(2006年10月15日):经昨日治疗后，腹部疼痛，胀满减轻，恶心干呕消除，大便通畅，渐进饮食，口干减轻，精神好转，小便短黄。舌红，苔薄黄，脉弦细。全腹压痛明显减轻，无明显反跳痛。复查血常规:WBC 10.5×109/L，N 78%。病情明显好转。继续予以导滞运脾，理气和胃。仍用上方加减:枳实12g，党参30g，白术12g，茯苓15g，神曲15g，厚朴15g，半夏曲12g，黄连6g，干姜 8g，生大黄 10g，甘草 6g，谷芽 30g，槟榔 10g。3 剂上药加水400mL，煎20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分3次口服，每日1剂。西医以对症、抗感染为主。

三诊(2006年10月18日):患者服上方3剂后，腹部疼痛、胀满感消失，无恶心干呕，大便通畅，能进普通饮食，口不干渴，精神较好，小便稍黄。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。全腹无明显压痛，无反跳痛。胃肠钡餐透视提示无肠梗阻征象。血常规:WBC 8.64×109/L，N 68%。病愈出院，并给以六君子汤加味5剂，以调补脾胃善其后。

按:肠梗阻是常见的外科疾病，许多患者惧怕手术而要求中医治疗，临证中只要辨证准确，用药得当，是可以取得理想疗效的。本例患者素体脾胃虚弱，复加饮食停滞，以致腑气不通，胃失和降而出现不全性肠梗阻。与青壮年的单纯实邪阻滞，腑气不通有别，非单一承气汤所宜。故以导滞运脾为主，兼以和胃通下。方用枳实消痞丸合调胃承气汤加减，以求运脾缓下。若直以大承气汤峻下，则脾胃益伤;若只给枳实导滞丸，又恐力弱难下。故以枳实导滞丸合调胃承气汤加减而取得理想疗效。临证之时，务必辨证精确，用药灵活。

2 胃神经官能症

患者邹某，女性，57岁，务农，因呕吐纳差半年，加重1月于2009年10月14日收入住院。

初诊(2009年10月14日):患者半年前无明显诱因出现呕吐纳差，胃脘痞满等症状。经院外检查未见明显器质性病变。1月前上述症状加重，经院外治疗无好转，遂到我院住院。就诊时，患者时时恶心呕吐，胃脘痞满如塞，腹中雷鸣，情绪激动时尤甚，食欲全无，已5d未进饮食，口苦而干，短气乏力，精神萎靡，睡眠极差，小便短黄，大便未解。舌淡，苔白腻，脉弦滑。体温36.2℃，脉搏66次/min，呼吸20次/min，血压125/83mmHg。心肺(－)。上腹壁柔软，无压痛，肝脾未扪及，胆囊点无压痛。肠鸣音稍增强，无振水音。神经系统未见异常，胃镜无异常，心电图示窦性心律，B超示肝胆脾胰无异常。此乃脾虚气滞，痰浊结于心下之痞证。因其无相应的体征和辅助检查的异常，西医诊断为胃神经官能症。治则当益气和中，辛开苦降，化痰散结。方用枳实消痞丸加减:枳实 15g，党参30g，白术12g，茯苓30g，神曲12g，厚朴12g，半夏曲15g，黄连5g，干姜8g，吴茱萸1g，百合30g，陈皮10g，合欢皮 30g，2 剂上药加水 400mL，煎 20min，取汁 150mL，三煎共取汁450mL，分数次口服，以不呕吐为限，每日1剂。西医以对症、支持为主。

二诊(2009年10月16日):患者服上方2剂后，稍有恶心，无呕吐，胃脘痞满减轻，时有腹中雷鸣，情绪较稳定，食欲好转，已开始进饮食，口苦口干减轻，精神好转，睡眠稍好转。小便稍黄，大便通调。舌淡，苔白腻，脉弦滑。查体无明显异常。继续予益气和中，辛开苦降，化痰散结。仍用枳实消痞丸加减，3剂。

三诊(2009年10月19日):恶心呕吐消除，食欲明显好转，可进普通饮食，胃脘痞满消除，已无腹中雷鸣，情绪稳定，稍有口苦口干，精神好转，睡眠好转，小便稍黄，大便通调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。查体无明显异常。其临床症状消除而于今日出院，并予香砂六君子汤7剂以善其后。

按:胃神经官能症的表现复杂多样，治疗难度较大，常反复发作。本例患者主要表现为恶心呕吐，胃脘痞满如塞，舌淡，苔白腻，脉弦滑。属脾虚气滞，痰浊结于心下之痞证。故以益气和中，辛开苦降，化痰散结之枳实消痞丸加百合、合欢皮等养心疏肝药而取得满意的疗效。

3 胃潴留

患者龙某，女性，52岁，农民，因上腹胀满疼痛伴恶心呕吐4d于2008年7月3日收入住院。

初诊(2008年7月3日):患者4d前因饮食失调而出现上腹胀满疼痛，伴恶心呕吐。昨日少量进食后，今日仍上腹胀满疼痛，不能进食，恶心呕吐。就诊时，患者腹胀满疼痛难忍，恶心呕吐，饮食不能进，进食则上腹胀满疼痛加剧，时时欲吐，饮水即呕吐不止，时有嗳气，上腹灼热反酸，精神萎靡，小便短黄，大便未解。舌红，苔黄腻，脉弦滑。有多年上腹灼热反酸病史。体温36.5℃ ，脉搏 86次/min， 呼 吸 20次/min，血压 112/77mmHg。心肺(－)。上腹稍膨隆，叩诊呈鼓音，有振水音，压痛明显，无反跳痛，胆囊点无压痛，肝脾未扪及，肠鸣音减弱。胃肠道钡餐提示胃潴留 (大量)。血常规:WBC 6.2×109/L，N 63.8%，RBC 4.82×1012/L，HGB 141g/L。此为脾运无力，食(湿)热停滞，胃气不降所致之胃脘痛和呕吐。西医诊断为胃潴留 (十二指肠炎或溃疡并幽门梗阻)。治当运脾导滞，通下和胃。方用枳实消痞丸加减:枳实15g，党参30g，白术12g，茯苓30g，神曲 15g，厚朴 15g，半夏曲 15g，黄连 6g，干姜 10g，槟榔12g，生大黄 12g，甘草 6g。2剂上药加水 400mL，煎 20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分数次口服，以不呕吐为限，每日1剂。西医以对症、支持为主。

二诊(2008年7月5日):呕吐逐渐停止，且能进少许饮食而无呕吐，上腹胀满疼痛明显减轻，无呃逆，上腹灼热反酸明显减轻，精神明显好转，小便短黄，已解大便少许。舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体:上腹无明显膨隆，叩诊鼓音区较前缩小，无明显振水音，压痛较前明显减轻，无反跳痛，其余查体大致如前。病情明显好转。给以健脾导滞，和胃降逆。仍用枳实消痞丸加减:枳实15g，党参30g，白术12g，茯苓30g，神曲15g，厚朴15g，半夏曲15g，黄连 6g，干姜 10g，谷芽 30g，扁豆 30g，甘草 6g。3 剂。西医以对症、支持为主。

三诊(2008年7月8日):呕吐停止后无反复，上腹胀满疼痛灼热反酸消除，能进普通饮食，食后无呕吐，无呃逆，上腹，精神明显好转，小便稍黄，大便通调。舌红，苔薄黄，脉弦滑。查体:上腹无膨隆，叩诊鼓音区正常，无振水音，无压痛，无反跳痛，其余查体正常。复查胃肠道钡餐提示十二指肠炎(无胃潴留)，其胃潴留已治愈而出院。

按:胃潴留常并发于十二指肠或幽门部的疾病，若非肿瘤所致，一般用中医中药治疗可取得较好的疗效，从而免除手术之苦。本患者有多年上腹灼热反酸病史。其素体脾胃虚弱，肝胃郁热。复因饮食积滞而致胃气不降。故用枳实消痞丸加减，以运脾导滞，通下和胃。2剂而呕吐止，胀痛减，大便通，5剂而病愈。

4 体会

枳实消痞丸之所以用于多种胃肠疾病，是因为胃肠的生理、病理特点和该方的特点所决定的。胃肠疾病主要涉及中医六腑的胃、小肠、大肠及五脏中的脾。叶天士说“六腑者，传化物而不藏，以通为用”。胃气的通降，不仅作用于胃的本身，而且对整个六腑的功能状态都有重要影响。胃通则六腑通，胃降则六腑降。胃之通降，包括了胃气使食糜及残渣向下输送至小肠、大肠和大便排泄的生理过程。然胃的受纳、通降又与脾的运化、升清功能密不可分。胃降脾升，胃纳脾化，则饮食不积，气机不滞，痞满难成。上述诸疾的共同病机为胃失和降，腑气不通，脾虚不运。故方中重用枳实降气消痞，推陈出新为君药，又佐以人参、白术、茯苓健脾升清以复脾运。全方具有消补兼施，以消为主;温清并用，以清为主;辛开苦降，以降为主的特点。如是则清气自升，浊气自降，脾胃调和，六腑通畅，疾病自愈矣。

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