中医辨证治疗慢性病毒性肝炎

张俊桥

北京市大兴区妇幼保健院(北京102600)

慢性病毒性肝炎多由于急性病毒性肝炎久治不愈，湿热病邪未被彻底清除，正气虚弱，迁延复发而致。中医学中属“胁痛”、“黄疸”等范畴，其病因不外乎湿、热，瘀、虚4方面。现将本病的辨证施治略陈浅见。

1 病因病机

1.1 祛邪不利本病虽由湿热为因，但有湿重于热、热重于湿、湿热并重之不同。如热重于湿而利湿太过，则易伤阴助热而热邪愈深;如湿重热轻而清热太过，则易伤脾阳而湿更难化。其病位有偏于中上二焦，中下二焦，弥漫三焦之别，如果治疗时病重药轻，或未抓住重点，或未掌握好湿热泄利的途径，则湿热未清，余邪残留，病症反复不愈。

1.2 忽视扶正中医学认为“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。慢性病毒性肝炎的主要矛盾是正气虚为主，治疗应注意扶正，如果攻伐太过，必然正不抗邪，外邪留恋、深窜，造成迁延复发，以至长期不愈。

2 辨证施治

2.1 肝胆湿热主症:恶心厌油、纳呆、腹胀、大便黏臭不爽、小便黄赤短涩，或见胁痛、低热、脉滑数、舌苔黄腻。若湿热蕴久化火，则可见口臭口苦、唇角口燥、心烦难寐、大便秘结、小便灼热、右胁灼痛、脉数大、舌苔黄腻而起芒刺。治法:清利肝胆湿热。处方:茵陈 30g，蒲公英 20g，白茅根 30g，赤芍 10g，丹皮 10g，车前子20g，郁金10g，六一散15g，藿香10g。

2.2 肝胃不和主症:胸胁胀满或窜痛、嗳气呃逆、灼心吞酸、纳呆脘胀或疼痛，或恶心呕吐、舌苔白、脉弦。治法:平肝和胃。处方:旋复花 10g，代赭石15g，杏仁10g，橘红10g，焦白术10g，酒黄芩 10g，当归 15g，白芍 15g，香附 10g，木瓜 10g，砂仁 6g，藿香10g。

2.3 肝郁脾虚主症:两胁胀痛、腹胀午后见重、大便稀薄或完谷不化、纳呆口淡，女子经期不准、头晕乏力、脉弦缓、舌质淡或暗红、苔薄白。治法:健脾疏肝。处方:醋柴胡10g，党参20g，白术15g，砂仁6g，藿香10g，当归15g，白芍15g，香附10g，木瓜10g，生甘草 6g。

2.4 脾失健运主症:面色白、气短乏力、口黏发甜、腹胀缠绵昼夜不休，或食后饱胀、大便溏泄、脉沉缓、舌体胖、舌边有齿痕、舌苔白腻。若湿邪困脾，可见身肢沉重、头重如裹、下肢水肿、舌苔垢腻。治法:健脾化运。处方:党参20g，白术10g，茯苓20g，薏苡仁 20g，山药 20g，厚朴 10g，草蔻 6g，橘红 10g，生甘草 6g。

2.5 脾肾两虚主症:身倦乏力、腰酸腿沉、肢胀浮肿、大便溏泄、小溲清长、或尿意频急、纳少腹胀、顽谷不化、脉沉微、舌质淡、苔薄白。若阳虚明显，可见喜暖恶寒、少腹腰膝冷痛、五更泄泻、水臌、脉沉迟、舌苔腻。治法:健脾补肾。处方:党参20g，白术10g，茯苓 15g，山药 20g，续断 20g，桑寄生 30g，女贞子 15g，枸杞子15g。

2.6 肝肾阴虚主症:腰酸腿软、足跟痛、头晕目眩、耳聋耳鸣、失眠多梦、梦遗滑精、心悸怔忡、右胁隐痛、口干舌燥、五心烦热，或伴低热盗汗、女子经少经闭、脉弦细、舌质红、无苔或少苔。若阴虚内热，则见急躁易怒、鼻衄、牙龈出血、口苦思饮、大便干、小便黄、脉细稍数、舌质绛、苔薄黄。治则:滋补肝肾。处方:北沙参 15g，麦冬 15g，当归 20g，生地黄 20g，白芍 20g，枸杞子 20g，川楝子15g，木瓜10g，何首乌15g，生甘草6g。

2.7 气血两虚主症:面色无华或苍白、头晕目眩、自汗、心悸气短、全身乏力、累后胁痛、纳呆腹胀、口干不思饮、大便软、小溲清、毛发不荣、脉沉细无力、舌质淡、苔薄白、或无苔。若兼见阴虚，可见口燥咽干、午后发热、潮热盗汗、腰膝酸软、舌红有裂纹、脉细数无力。治法:补气养血。处方:黄芪30g，党参20g，白术10g，茯苓20g，白芍15g，生地黄 20g，当归15g，川芎15g，甘草6g。

2.8 气滞血瘀主症:胸闷气憋、抑郁不舒、两胁痛或周身串痛、气短乏力、善太息、纳呆腹胀、因情绪变化或劳累而加重、胁下痞块、妇女痛经、经血夹有血块或闭经、舌苔白、舌质暗或有瘀斑。若瘀血日久，则可见晦暗或黧黑、肌肤甲错、唇暗舌紫、肝脾肿大坚硬、两胁刺痛、口干不欲饮。治法:行气活血。处方:醋柴胡10g，木瓜 10g，香附 6g，当归 20g，白芍 15g，泽兰 15g，丹参 15g，党参 10g，白术 10g，砂仁 6g。

2.9 气虚血滞主症:面色黧黑、唇舌紫黯、肌肤甲错、两胁刺痛、痛有定处、肝脾肿大坚硬、口干不欲饮、妇女痛经、经行不畅有血块、纳呆、乏力气短、脉弦、舌质暗或有瘀斑。治法:化瘀行气。处方:当归 15g，赤芍 15g，白芍 15g，丹参 15g，泽兰 15g，生牡蛎 30g，炙鳖甲 15g，藕节 20g，鸡内金 20g，香附 10g，黄芪 20g，水红花子10g。

2.10 痰瘀互结主症:身体肥胖、面色暗滞、肝脾肿大刺痛、脘胀纳少、恶心厌油、咳吐痰涎、头晕目眩、心悸、肢体沉重、难寐或嗜睡、便溏不爽、舌质胖嫩边有齿痕、舌质暗或有瘀斑、苔腻脉滑。治法:活血化瘀。处方:代赭石20g，旋复花10g，杏仁10g，橘红10g，赤芍20g，白芍20g，丹参15g，香附10g，瓜蒌15g，小蓟10g，藕节 10g，泽兰 10g。

3 体会

慢性肝炎病程长，临床症状复杂，治疗中应注意几点。

3.1 扶正祛邪，调理气血急性肝炎以邪气盛为主要矛盾，慢性肝炎则以正气虚为主要矛盾。过度疲劳、情绪波动、长期失眠、饮酒、感冒、治疗失机、药物中毒、或合并其他慢性疾病，湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成因病而虚，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御功能减弱，以至正不抗邪，招致湿热再侵，造成因虚而病。湿热羁留主要病位在肝、脾、肾。肝为血脏，体阴用阳，喜润恶燥，热为阳邪，易灼耗肝阴，暴怒抑郁也伤肝阴，因肝肾同源，导致肾阴虚损，若房事不节，则更伤肾阴，故成肝肾阴虚;肾阴久伤，必然肾阳不足，湿为阴邪，易伤脾阳，脾主运化，喜燥恶湿，得阳气方能运转，脾阳受湿邪困阻而致运化失常，再加上饮食不调、劳倦过度，中伤脾胃，则脾阳日渐虚弱。湿热滞留肝胆或情志不舒、产生肝气郁结，易克伤脾胃而形成肝胃不和或肝郁脾虚。热伤肾阴，湿伤脾阳，以至脾肾不足。肝肾阴亏，虚火内耗，脾阳受遏内湿不化，湿不化则蕴热，虚热与湿热相合，深伏阴血则日渐伤正。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，日久化源不足而至气血两虚。肾藏精，精可化气，气可化血藏于肝;肾精不足，日久则无以化气血，气虚不能行血，血行迂缓而血滞，血滞日久则郁结凝聚成痞块。瘀血不去则新血不生。故肝病日久，脏腑功能日衰，气血日损。所以慢性肝炎的治疗应当扶正以驱邪，从整体观念出发，重视调治肝脾肾各脏的功能，同时要注意调理气血，而达到正复邪去病安。

3.2 调理脾肝肾，中州要当先慢性肝炎主要是因湿热余邪未尽，其损害部位主要是肝脾肾三脏。肝与肾的关系是木与水的关系，既肝肾同源，肝肾同治。肝与脾的关系主要是疏泄与运化的关系，肝气郁结或肝强横逆均可导致脾胃运化失司，病为自肝及脾;反之，湿热蕴于脾胃，可导致肝气郁结，也可因脾胃气伤或阴伤，导致肝气来乘，肝脾肾三脏互为影响。脾居中州，为后天之本，气血生化之源，运输之枢纽。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故在治疗中均应注意调理中州，稍佐祛邪，使湿热余邪无由以生。

3.3 扶正需解毒，湿热勿残留从慢性肝炎的整个转归来看，多是因虚而病，也就是说外邪之所以能够侵入机体，是以脏腑气血失调为其内因根据，进展过程由实证到虚证，由气分到血分，整个病理的变化，正虚是矛盾的主要方面，由于正虚不能驱邪外出，急性肝炎也就逐步转为慢性肝炎。但是在重视扶正的基础上，切不可忽视余热未清、余邪未尽和湿热蕴毒方面。所以在治疗上应当在扶正的基础上，根据病情佐以祛湿解毒之品，因祛湿解毒多苦寒，不宜过用以免伤正。同时从肝炎的发病机制中体会到痰阻血瘀的特点，故活血化瘀要贯彻治疗的终始，在活血化瘀的同时要注意养阴软坚，对于潜伏未清的湿热余邪，又当在扶正之中注意清热利湿解毒、驱除残留之湿热，达到彻底治愈的目的。