产后出血的原因分析及预防

马冬艳

安徽省淮南市朝阳医院妇产科（232000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2009年5月淮南市朝阳医院共发生产后出血病例91例，其中初产妇72例，经产妇19例。年龄20～38岁，平均28岁。分娩方式：剖宫产63例，产道分娩28例。出血原因：子宫收缩乏力69例，胎盘因素16例，软产道损伤5例，凝血功能障碍1例。

1.2 诊断标准

胎儿娩出后24h阴道出血≥500mL，或产后2h出血量≥400mL。

1.3 出血量的测量

正确测量出血量为预防产后出血的首要条件，可用实量法、称重法、面积法等相结合。阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下至产后2h取出，可直接测量接血器中的血量；也可用称重法计算产后24h出血量。剖宫产时将羊水量排除后实测吸引瓶中的血量再估量纱布、纱垫、布单的血量，术后回病房会阴垫集血应用称重法计算出血量。

1.4 计算出血量的注意事项

产后2h是观察和及时处理产后出血的重要时期。产后出血标准定为≥500mL，然而出血已达到500mL时再进行处理已为时过晚，出血量达200mL时即应查找原因，并积极处理。产后出血常在短时间内大量出血，来势迅猛的出血固然危险，但少量持续不止的流血即“细水长流”式出血的潜在危险更大。因此产后24h内要密切观察是否有宫腔积血。

1.5 治疗方法

子宫收缩乏力者行按摩子宫的同时应用缩宫素。胎盘残留应予手取或大刮匙清宫，如遇部分植入性胎盘不应盲目剥离抠取，可行局部切除或子宫切除术。前置胎盘剥离面出血，可行8字缝合。软产道损伤应立即正确缝合，出血多伴有休克者应及时建立静脉通道、保持循环通畅、补充血容量。

2 结 果

子宫收缩乏力69例、胎盘因素16例、软产道损伤5例、凝血功能障碍1例。发生在产后2h内70例、2h后21例。

3 原因分析[1]

3.1 子宫收缩乏力是产后出血最常见的因素，可分为：①全身因素。产妇精神过度紧张、对分娩恐惧、体质虚弱或合并慢性全身疾病如妊娠合并肝炎、心脏病以及血液系统疾病等。②产科因素。产程延长使产妇体力消耗过多、前置胎盘、子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，血窦不宜闭合、胎盘早剥、胎膜坏死、子宫肌层坏死、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、贫血、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响子宫收缩功能。③子宫因素。子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿。子宫肌壁损伤如剖宫产肌瘤剔除术后、产次过多、急产等。子宫病变如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性、子宫体手术瘢痕等。④药物因素。临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

3.2 胎盘因素

胎盘剥离面血窦不能关闭而导致的产后出血。①膀胱充盈使已剥离的胎盘滞留宫腔。②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔。③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫影响正常剥离，血窦开放而出血。④多次人工流产，宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良，易发生胎盘粘连或植入。完全性胎盘粘连或植入可因胎盘无剥离而出血，若部分剥离导致子宫收缩不良已剥离血窦开放可发生致命性出血。

3.3 软产道损伤

宫口未开全，如过早使用腹压、宫缩过强过频，引起产程缩短或急产，致软产道来不及扩张或扩张不充分，胎儿先露接产者来不及保护会阴致软产道损伤，胎儿过大或先露异常，手术助产使产道宫颈部承受压力多大。软产道畸形或异常，因旧瘢痕、发育不良致软产道伸展性差以及子宫动静脉畸形、静脉曲张、阴道纵膈等。未作适当会阴切开或切口过小或会阴切口位置不正确、会阴水肿。接产者操作不当宫口未开全即行产钳或臀位牵引分娩，放置产钳或抬头吸引器时将部分宫颈或阴道壁夹在其中，均可导致软产道损伤。

3.4 凝血功能障碍

血液病、重症肝炎、重度子痫前期重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等，均可导致凝血功能不全引起弥漫性血管内凝血。凝血功能障碍所致产后出血常为难以控制的大量出血。

4 预防措施

通过加强产前保健，高危筛查，做到早发现早处理，早期发现合并症和并发症，尤其是重度妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、肝病、血液病等，应提前住院待产制定合理的分娩计划。加强婚前宣教，做好避孕指导，减少人工流产次数，做好计划生育宣教工作，使孕产妇重视孕前期及孕期保健，减少计划外受孕和人工流产次数，从根本上降低产后出血的发生率，正确处理3个产程，避免产程延长，避免过度保护会阴。第一产程应注意水分营养的补充，避免产妇过度疲劳，合理使用镇静剂。注意孕妇心理调节，消除孕妇临产前的情绪障碍。第二产程应注意指导产妇正确应用腹压，有产后出血高危因素者应提高警惕，掌握会阴侧切的适应症及时机，提高接产技术，熟悉分娩机制，正确保护会阴，正确引导胎头、胎肩及胎儿顺利娩出，胎肩娩出后子宫肌内注射射缩宫素20单位，5%的葡萄糖液500mL加缩宫素20单位静脉滴注，米索前列醇400μg口服，以增强子宫收缩，减少子宫出血。第三产程如无出血可等待20min，待胎盘有自然剥离征象后可轻压子宫下段及轻牵引脐带帮助胎盘娩出。如有出血，随时徒手剥离胎盘。严格掌握剖宫产的适应证及时机，重视子宫切口位置的选择，严禁暴力娩出胎头。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离。如超过5min仍未剥离，再行手取。胎盘娩出后应仔细检查胎盘是否完整，及时发现软产道损伤及产道血肿，并正确及时处理。分娩后应产房观察2h，观察血压、脉搏、阴道出血量和宫缩情况，鼓励产妇饮水、进食及排尿，新生儿早开奶、早吸吮，促进子宫收缩。

5 讨 论

严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因，易合并产褥感染、急性肾功能衰竭、输血引起的肝炎、垂体前叶功能减退。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道，故积极预防产后出血有着重要意义。

[1] 马长伟,董轶美.产后出血影响因素分析[J] .中国误诊学杂志,2008,5(8)：3612-3613.