老年手术患者麻醉药的应用

李 月

黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院（150080）

老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和病死率是年轻人的3倍，其中2%与手术麻醉有关，麻醉手术期间的心、肺、脑血管疾病、肝肾功能和免疫减退、高血压、高脂血症、高糖血症、低蛋白血症、贫血、糖尿病、酸减平衡失调、低血容量等，可使人体各器官功能减退，细胞代谢紊乱，内环境失去平衡，这些都是麻醉手术病死率增加的重要原因。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年患者的安全具有极为重要的意义。

1 老年患者硬膜外间隙阻滞的特点

在硬膜外间隙应用局部麻醉药后，其吸收是双相的，即快吸收相和慢吸收相。利多卡因局部麻醉时不良反应发生率较年轻人高，其消除半衰期明显延长；老年人应用利多卡因的负荷剂量与年轻人相似，但输注速度和维持量应减少，并密切监测利多卡因的血药浓度。对布比卡因清除率的研究发现，老年人由于肝脏酶活性下降和肝脏缩小，使布比卡因清除率减慢。对老年患者如反复应用或输注布比卡因易造成中毒。对于实施连续硬膜外间隙阻滞的老年患者，需要调整重复给药的剂量。只有未与血浆蛋白结合的游离型药物才能到达效应器官而发生作用。利多卡因和布比卡因均具有较高的血浆蛋白结合率，在很多应激或疾病条件下均会成倍增高。虽然衰老可使血浆白蛋白浓度呈减少性变化，但不会引起α1酸性糖蛋白浓度的改变。硬膜外间隙阻滞的用药量与衰老的关系相当复杂，或许还与注射阻力增大以及硬膜外间隙的顺应性降低有关。小量注射改变不明显，大容量注射后老年人药物扩散的平面往往比年轻人广泛得多，局部麻醉药的需要量也因此而减少。在老年患者，虽然蛛网膜下隙注射局部麻醉药或麻醉性镇痛药后起效快和作用时间长，但药代动力学变化不明显[1]。

2 吸入麻醉药

随年龄增加吸入麻醉药的最小肺泡浓度（MAC）直线下降。这种最小肺泡浓度下降与脑氧耗下降、脑血流减少、神经元密度下降相关。合并有慢性阻塞性肺疾病或反应性呼吸道疾病的患者，肺泡吸入麻醉药浓度的升高速率减慢。通气/血流比率失调对血气分布系数低的吸入麻醉药影响更明显，异氟醚、安氟醚、氟烷和甲氧氟烷的血气分配系数在成人明显高于儿童和老年人，但其溶解性在老年人与儿童无显著差异。老年人通气量增加可弥补脑血流量减少对吸入麻醉药摄取和分布的影响。肺分流增加使中等度溶解性麻醉药的摄取速度减慢，如氟烷、安氟醚和异氟醚；而对高溶性药物影响较小，如乙醚和甲氧氟烷。对吸入麻醉药摄取和分布影响最重要的生理改变为心排出量下降，导致总的摄取增加，这些情况可增加老年患者麻醉中发生心血管系统并发症的危险。随着患者年龄的增长，其对各种吸入麻醉药的需要量呈减少性变化。这种变化的机制尚不清楚，但MAC的降低与脑代谢率、神经元数量和脑血流的减少成平行关系。

3 静脉麻醉药

老年患者需要静脉麻醉药的剂量较小，对具体患者还应根据其生理年龄、病情和用药史等重要因素来预计全身麻醉药物的作用。随着患者年龄的老化，大脑皮层对芬太尼、阿芬太尼和咪达唑仑的敏感性增加。无论是由于药代动力学改变，还是由于血浆容量减少导致给药后的高血浆浓度，依托咪酯、巴比妥酸、丙泊酚、麻醉性镇痛药或苯二氮类药物的剂量均应减少20%～40%。当异丙酚与咪达唑仑、氯胺酮和阿片类药物合用时，常协同地增加异丙酚的麻醉强度，因此需要进一步减少异丙酚的剂量。即使降低异丙酚的剂量，低血压也经常发生。异丙酚低血压最低点发生在意识丧失后数分钟内。选用雷米芬太尼和顺式阿曲库铵等不依赖器官功能清除的药物更有利。

4 肌松药

琥珀胆碱是目前仍在应用的去极化肌松药，由于老年人血浆胆碱脂酶浓度降低，因此，对琥珀胆碱的水解速度减慢。但这种情况在老年女性并不存在。老年人对泮库溴铵的药代动力学有显著改变，其清除半衰期延长，血浆清除率减慢。但年龄对其分布半衰期和总分布容量并无明显影响。老年人对筒箭毒碱的血浆清除、初始分布容量和分布容量均下降，清除半衰期延长。用于拮抗非去极化肌肉松弛药作用的抗胆碱酯酶药的起效时间和作用强度均不因衰老而改变。新斯的明的起效时间和最大应用剂量老年人与年轻人无明显差异，但作用维持时间老年人明显延长。因此，建议在老年人肌松拮抗药选择作用时间延长的新斯的明或吡啶斯的明，这样有助于防止肌松药的再箭毒化。总的来讲，所有需要经肝脏、肾脏清除或生物转化的药物，在老年人的作用时间大多会延长，手术中加强心脏功能和肌肉松弛监测在老年人更有价值。

5 全身麻醉

老年人具体的用药选择主要是根据患者的病理和生理状况、手术类别、麻醉方法等。如前所述，由于老年人的药理学特性变化，对镇静催眠药物和镇痛药物的敏感性均增加，容易产生药物过量所致的昏睡和呼吸抑制。所以应慎重采用并适当减少用量。

目前老年人麻醉诱导基本上是采用静脉麻醉诱导。由于老年人心肺功能的退化，对麻醉药物和气管插管引起的呼吸和循环系统反应的耐受性降低，故要求麻醉诱导时应尽量保持循环功能稳定。既要减轻麻醉药物循环功能的抑制作用，又要降低气管插管时的心血管反应，这似乎是矛盾，但如果药物和剂量选择合理，还是基本能够做到的。同时还要注意供氧情况，避免缺O2和CO2蓄积。

老年患者的麻醉维持既要保证足够的麻醉深度、减少应激反应、防止手术中知晓、保持血流动力学稳定和维护重要器官功能不受损害，又要使患者麻醉后尽快恢复和减少麻醉并发症的发生。目前麻醉维持仍以静吸复合麻醉或单纯吸入麻醉为主要方法。在静吸复合麻醉中，静脉麻醉药中以选用丙泊酚和芬太尼者为多，因为其起效快、作用时间短和容易控制。

术后意识能快速恢复是非常重要的，由于老年人往往易合并与年龄或药物相关的神经系统功能障碍。由于老年人对麻醉药物的敏感性增强，药物的体内清除率减慢，手术后自主呼吸恢复和意识恢复均会较慢，所以麻醉后拔管可能延迟。麻醉苏醒延迟最常见的原因为用药种类过多和用药量过大[2]。

6 讨 论

为减少老年患者麻醉并发症及病死率，应做到以下几点：①合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医师的技能和经验；②做好充分的术前准备；③正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；④加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保患者安全。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:858.

[2]张国楼.麻醉学[M].南京:东南大学出版社,2001:132.