氯胺酮静脉麻醉用于颈部淋巴结结核病灶清除术

谷 琦 李艳玲 毛 羽 曲甲由 咸子薇 徐志敏

在肺外结核中，颈部淋巴结结核最为常见，约占淋巴系统疾病的80%～90%，以儿童和青少年发病较多。脓肿型及溃疡瘘管型需要手术治疗，对于手术时间短、病灶表浅者，采用氯胺酮静脉麻醉效果满意，气道困难者除外[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期患者32例，其中男性9例，女性23例，年龄8～40岁，ASAI～II级，手术历时20～115min。术前病程不等，均用抗结核药物治疗。

1.2 手术方法

入手术室前30min均肌肉注射阿托品0.01mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg。麻醉诱导：咪达唑仑0.03mg/kg、地西泮0.15mg/kg、氯胺酮1.5mg/kg，分别缓慢静注，根据自主呼吸调整注射速度，微量泵持续输注0.1%氯胺酮2.3～2.8mg/（kg·h） 维持麻醉。术中常规监测血压、心电图、血氧饱和度。必要时静脉注射氯胺酮20～30mg。

2 结 果

所有患者均在氯胺酮静脉麻醉下顺利完成手术，面罩吸纯氧，术中血氧饱和度维持在98%～100%，呼吸平稳，血压及心率与术前对比无统计学意义。术毕前5min停止泵注氯胺酮，手术时间20～60min者平均恢复时间5～10min，手术时间60min以上的呼之睁眼时间10～20min，术后无麻醉并发症。

3 讨 论

颈部手术首选气管插管全身麻醉，便于气道管理。对于那些手术时间短、无气管插管困难的结核病患者，采用氯胺酮静脉麻醉也是可行的。

氯胺酮是惟一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，入血约1min作用达峰值，单次静脉注射2mg/kg，麻醉维持15～20min，可使中枢交感神经系统兴奋、血压升高、心率增快，对呼吸轻微抑制，剂量大，注射快更明显，部分病人苏醒时不平稳。咪达唑仑、地西泮与氯胺酮合用，能减轻氯胺酮的心血管反应与术后精神症状。

咪达唑仑易通过血脑屏障进入脑组织而迅速发挥作用，具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥及顺行性遗忘作用，其效应是地西泮的1.5～2.0倍[2]。临床研究结果显示，由于血药浓度不同，可呈现清醒、镇静、入睡或深睡眠的麻醉状态，对心血管有轻微影响，可使心率增快、分钟通气量降低。静脉注射咪达唑仑0.15mg/kg，与地西泮0.3mg/kg效应相似。

地西泮有明显抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥作用，0.11mg/kg用于慢性阻塞性肺疾病患者，0.3mg/kg以下对血流动力学无明显影响，与氯胺酮合用减轻心血管兴奋反应与术后精神症状。

一个完整的麻醉状态是一个复合效应，它包括意识消失、术中无知晓、镇痛完善、肌松完全、具有可逆性和选择性抑制。本着这一原则，利用氯胺酮镇痛镇静麻醉作用，咪达唑仑诱导迅速平稳、顺行性遗忘效果好，地西泮对微循环无明显影响、清除半衰期长，复合用药减轻氯胺酮的心血管兴奋反应及术后精神症状作用增强，我们选择氯胺酮复合咪达唑仑、地西泮静脉麻醉。根据患者的呼吸形式调节注药速度，经过平稳，自然苏醒，术后并发症少。

[1] 杭燕南.当代麻醉学[M] .上海:上海科技出版社,2002:271-287.

[2] 陈伯銮.临床麻醉学药理学[M] .北京:人民卫生出版社,2000:220-228.