高血压的治疗

王 维 于百军

我国居民高血压的患病率很高，由此导致的心脑血管病的发生率、致残率和病死率也居高不下，高血压及其相关疾病已成为危害人民健康的重大公共卫生问题[1]。但是，目前我国乃至世界各国均呈现知晓率、治疗率、控制率均低的三低状态，由于不良的生活方式和生物行为的影响以致高血压的发病率有逐年增高的趋势。以下是笔者的学习体会。

1 高血压的诊断

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，在不同的时间测量3次，同时要排除继发因素，方能确定。目前有人提出高血压前期的概念，是指收缩压在120～139mmHg、舒张压在80～89mmHg，是高血压患者的重要来源。

24h动态血压的测量较受欢迎，不但能确诊，而且能看出24h内血压的波动规律，为高血压的干预提供依据。

2 高血压确诊后要进行危险分层并分级管理

高危高血压人群须在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗，必要时两种或三种药物联合治疗。中低危人群则只接受非药物治疗，随访监测数月，如果血压仍高再开始药物治疗。高血压的治疗要早，甚至要前移至高血压前期，因为高血压本身是可以控制的，如果血压长期控制不良，出现各种脏器损害则药物很难凑效，而且造成大量医疗资源浪费。

3 高血压控制的目标值

《中国高血压治疗指南》中要求，对大多数患者而言要求降压治疗数周后血压的目标值为：一般人群＜140/90mmHg，伴糖尿病肾病者＜130/80mmHg，蛋白尿1g的患者血压目标值为＜125/75mmHg，65岁以上老年人收缩压为＜150mmHg，以上是针对大多数高血压患者而言，但一个个体的最佳血压水平应该是没有不适感、可耐受的最低血压水平，在人生的不同时期和疾病的不同阶段血压的目标值也不是一成不变的。

4 高血压的治疗

4.1 非药物治疗

改变不良的生活方式在任何时候、任何情况下都适用，尤其是年轻的初发高血压患者，其目的在于降低血压、控制其他的危险因素及其并存临床情况，包括限制钠盐摄入、减轻体重、适当运动和生物行为[2]。在非药物治疗过程中要随时监测血压，如果非药物治疗能使血压达到目标值，则可不必药物治疗；然而，在多数情况下单纯靠改变生活方式干预血压无法达到目标，此时有必要进行药物治疗。

4.2 药物治疗

五类降压药物都可以作为降压的起始用药和维持用药，哪种药物最好是没有标准答案的，可根据医师的经验和患者的接受情况以及是不是存在强烈指征而优先选用哪种药物。但是降压过程要平稳和缓，在4～8周内把血压降下来，而不能在数天内使血压降得过快、过猛[3]。CCB、ACEI、ARB类不良反应小，无绝对禁忌，应优先选用，噻嗪类利尿剂在《欧洲高血压治疗指南》运用中也备受推崇，对于冠心病、心力衰竭、交感神经功能亢进的应选用β受体阻滞剂。必要时可多种药物联合治疗。

5 几种有合并症的高血压

5.1 高血压合并高血脂

高血压与高血脂（尤其是高胆固醇，高低密度脂蛋白）对冠心病的致病危险有协同作用，对于高血压患者无论血脂正常与不正常均应强调降压联合调脂治疗[4]，这样可使血脂胆固醇水平正常或低于正常的高血压患者冠心病死亡和非致死性心肌梗死危险在降压治疗获益的基础上再降低36%、卒中危险再降低27%。调脂治疗包括非药物治疗，如控制饮食、减少钠盐、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、戒烟、规律运动，减轻体重可达到降压和降胆固醇的双重作用。药物治疗中他汀类被证实除调脂外，有心血管的保护作用，此类药物能抑制肝脏合成胆固醇，应优先选用；当单用他汀类药物不能很好地调整血脂时可联合依折麦布，依折麦布能抑制小肠胆固醇的吸收，两类药物合用也许能起到协同作用，使胆固醇和LDL-D控制在较低水平。此时降压药物的选择应对脂代谢影响较小，如长效CCB、ACEI、ARB。

5.2 高血压合并不同阶段的冠心病

ACEI被主要用于合并冠心病高风险，稳定型心绞痛，ST段抬高的心肌梗死和缺血型心脏病。ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应作为冠心病二级预防的首选的肾素-血管紧张素系统阻滞剂，进行初始和持续治疗，ARB作为ACEI不能耐受时的替代药物。β受体阻滞剂可抑制异常过度、持续的交感神经活性增高、预防儿茶酚胺的心肌毒性，可以延缓逆转心肌重构，用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、心功能Ⅱ级以上的心力衰竭患者，以及部分心律失常患者，β受体阻滞剂、ACEI两类药物在高血压合并不同阶段冠心病的患者中应用很广。

5.3 高血压合并脑卒中

年龄、吸烟、糖尿病都为卒中的独立预测因素，但高血压是卒中的最大危险因素，血压达标是预防卒中发生的重要手段。要预防普通患者脑卒中发生，血压至少应低于140/90mmHg。预防糖尿病、慢性肾病患者脑卒中发生或再发，血压应低于130/80mmHg；对于有脑卒中史的患者，血压应低于140/90mmHg。对于有脑卒中风险的高血压患者，降压治疗应强调有效兼顾平稳，单位时间内降压越平稳，保护作用越显著；清晨是脑卒中事件的高发时段，平稳控制晨峰血压对预防脑血管事件发生非常重要。在脑卒中一级预防中各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中的发生，但不同类的降压药物对于脑卒中的二级预防存在差异，利尿剂联合ARB或ACEI对脑卒中二级预防作用比较好。49%的缺血性脑血管病患者伴有颈动脉粥样硬化，长效二氢吡啶类CCB具有抗冠状动脉以及颈动脉粥样硬化的作用，能使颈动脉内膜中层厚度有减少倾向。急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短时间内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%，迅速降压可能突然降低脑灌注压，导致缺血性脑卒中加重，引起再灌注损伤，针对这类患者，应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压逐渐达标。

5.4 高血压合并糖代谢紊乱

2型糖尿病患者积极进行血糖控制固然重要，但舒张压降至80mmHg以下可进一步降低主要心血管事件，所以强化血压控制才能更有效地减少大血管及微血管事件。此类患者降压目标值应低于130/80mmHg。2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活、缓解胰岛素抵抗、延缓肾脏受损，而β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联合不宜用于具有代谢综合征和糖尿病高发危险的患者。

5.5 高血压合并微量蛋白尿或肾功能不全

这类患者血压应控制在130/80mmHg以下，蛋白尿1g/d患者的血压目标值为125/75mmHg以下，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。

总之，降压获益主要源于血压下降本身，因此所有可利用的药物和合理的联合治疗均可采用，实际运用中应在《中国高血压治疗指南》的指导下，结合每个患者的具体情况制定出个体化的治疗方案和降压目标。

[1] 管淑琴,曲艺,魏津平.社区高血压健康教育体会[J] .河北医药,2009,31(20):2814-2815.

[2] 范琳波,张莉,邓昌,等.高校教职工中超重和肥胖与心血管疾病危险因素关系的研究[J] .昆明医学院学报,2009,30(10):19-22.

[3] 陶静.高血压患者服药依从性的影响因素及护理对策[J] .中国当代医药,2009,16(20):96-97.

[4] 陈晖.老年高血压常规治疗中配合教育干预疗效分析[J] .中国中医药咨讯,2009,1(6):71.