血液透析中低血压的临床观察和防治体会

罗 钢 李 东

透析低血压是血液透析的主要并发症，常规血液透析发生率达20%～40%。低血压造成透析血流量不足，透析不充分和超滤困难，使心脏功能受损，甚至危及生命，是目前血液透析中受到关注的病症。下面就吉林市医院采用低温、可调钠透析模式防治低血压的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自吉林市医院2008年2月至2010年4月期间进行常规血液透析治疗时间超过6个月的65名患者中选出透析低血压倾向患者10例，男性4例，女性6例。使用德国贝朗Dialog+型透析机，使用费森尤斯公司一次性的聚砜膜F6透析器，透析膜面积为1.3m2，使用碳酸氢盐透析液，每次透析时间为4～4.5h，每周2～3次，血流量为200～280mL/min，透析液流量为500mL/min，超滤量的设定根据患者的干体质量及透析间期增加的体质量而确定，共进行2395次透析，其中低血压的发生次数为219例次。透析中低血压通常是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下[1]，伴或不伴有低血压的症状。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

患者上机后设置透析液温度为35℃，设置透析液钠浓度开始时可设为150～155mmol/L，以后每50min钠浓度阶梯式下调1～2mmol/L，至透析结束前30min须降至140mmol/L，透析液温度须调至36.5℃，同时要减慢透析中超滤的速度，必要时可增加透析时间，也可以设置超滤曲线。

1.2.2 观察方法

低血压倾向患者每30min测血压1次，必要时每5～15min测血压1次，重症患者可使用床头心电监护仪，随时观察患者的心率、血压及血氧饱和度等指标，并做记录，仔细观察患者是否出现头晕、打哈欠、脸色苍白、出冷汗、心悸、恶心呕吐、肌肉痉挛、腹痛、便意等症状，有情况及时向医师汇报。

1.2.3 处理措施

透析过程中一旦发生严重的低血压，须立即报告医师，同时停止超滤、减慢血流速度至100mL/min以内，保持患者处于Trendelenburg体位，可泵前[2]快速输注生理盐水100～500mL，也可从静脉壶推注50%葡萄糖40～60mL。如血压上升待稳定后可调整超滤量并开启超滤泵，若低血压状态持续不缓解，立即给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等，必要时立即结束透析。

2 结 果

采用低温、可调钠血液透析可有效预防和降低低血压的发生，在2395次透析中其发生率仅为9.14%，明显低于常规血液透析。在已发生的219例次低血压中，老年患者有178例次，占81.3%，发生率比较高。在219例次低血压中有189例次经过上述方法处理后血压可恢复正常，能够继续进行透析，仍有30例次低血压状态持续不缓解，须立即结束透析。低血压的发生以透析开始后1.0h内及透析结束前0.5～1.0h发生率高，给予高渗溶液输入后症状迅速缓解。在血液透析开始时即调整透析液钠浓度及温度，防治低血压的效果更佳。

3 讨 论

3.1 低血压发生的原因及机制

在标准血液透析和超滤过程中，血容量和外周血管阻力降低是发生低血压的重要原因。

①有效循环血量不足：透析过程中超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率就会引起有效循环血量减少[3]，心脏灌注及心排血量下降而发生低血压。②植物神经病变：尤以老年糖尿病及充血性心力衰竭患者居多，主要表现为超滤后期交感神经张力的异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱。当血容量下降时，不能有效的引起静脉与小动脉的收缩效应而引起低血压。③透析膜的生物相容性差：血液与透析膜接触后产生一系列反应，如激活补体，单核细胞释放多种细胞因子和酶类，可使肺毛细血管通透性增加，肺通气功能降低，出现低氧血症，引起血管扩张而出现低血压。④透析液钠浓度过低和透析液温度过高：透析过程中使用钠浓度过低的透析液可使血浆渗透压降低，为了维持渗透压的平衡，水分就会从血管内移向组织间隙引起急性血容量下降和低血压。透析液温度过高可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心排血量降低，外周血管阻力下降，而出现低血压。⑤透析中进餐：进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液重新分布于消化系统导致有效循环血量减少而产生低血压。⑥营养不良及贫血：透析患者营养不良对血液透析耐受性差，易发生低血压，血红蛋白水平与外周血管阻力有直接的相关性，贫血可引起血管扩张，严重贫血的患者更容易发生低血压。

3.2 防治措施

①严密监测：在血透过程中，对低血压倾向患者须每隔5～15min监测血压1次，重症者可使用心电监护仪随时进行监测。同时要加强护理工作，密切观察患者的表情，经常询问患者是否有不适症状，如有不适要及时告诉医护人员。②使用生物相容性好的透析膜：透析膜的生物相容性越差，透析中低血压的发生率就越高。③避免或减少血液透析中进餐：进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液重新分布于消化系统导致有效循环血量减少而产生低血压。④合理使用降压药物：经常发生低血压者，透析前应减量或者停用降压药物。有些降压药半衰期长，过量或长期服用可引起透析过程中的低血压，透析时停服降压药。⑤干体质量的设定：要根据不同的季节、患者的营养状况及临床检查结果等，综合判断测定患者的干体质量，以免透析中超滤过量，加重患者低血压的发生。要严格限制盐的摄入量，患者每次透析中超滤量不要超过干体质量的5%。血液透析间期体质量增加量要控制在1kg/d之内，防止过量超滤，尽可能准确地清除体内过多的水分。⑥增加血滤或血液透析滤过的次数，设定超滤曲线。采用阶梯式超滤的方法，即透析开始2h内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3，可减少透析后期循环系统的负荷。对高龄且合并有高血压、糖尿病、心功能不全等严重内科疾病者，可采用先单纯超滤后透析的方法，以避免血浆渗透压急剧变化而引起低血压。⑦营养不良、低蛋白血症或贫血患者在透析前应予输血制品。透析间期要适量增加优质动物蛋白的摄入，必要时输注白蛋白。按时服用铁剂，胃肠道刺激症状严重者可于透析结束前静脉注射蔗糖铁，同时可增加促红细胞生长素的用药次数。

此外，改变透析模式采用低温、可调钠透析也是目前一项非常值得重视和推广的防治措施。低温、可调钠透析可以改善患者对血液透析的耐受性，保证超滤的顺利进行。尤其低温透析能改善血液透析过程中的心血管的耐受性，保持中心血流量和心排血量，增进总外周阻力改善静脉系统特性，改善左室收缩特性而不依赖前后负荷，对有冠状动脉粥样硬化性心脏病的老年患者有显著的保护作用。因此，对那些合并有严重内科疾病的老年人和有低血压倾向的患者，可采用低温、可调钠透析[4]。可调钠透析短期内可能会引起患者的口渴症状但不会增加患者的钠负荷；通过降低透析液的温度可以增加外周血管阻力，减少NO的合成，从而稳定患者的血压，是透析中有效预防低血压的措施。

[1]叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994:629.

[2]蔡砺,左力.血液透析中的低血压及其防治[J].中国血液净化,2008,7(1):3-5.

[3]左中孜,秋叶隆,庞宝珍等.透析疗法[M].北京:军事医学科学出版社,2000:122-123.

[4]林栩,陈立心,杨发奋等.可调钠透析预防失衡综合症和低血压30例临床观察[J].临床内科学杂志,2002,19(5):373-374.