诺卡菌腹膜炎1例

王虎军, 徐 琳, 刘 静, 黄 祥, 李 勇

诺卡菌(Nocadia,前称奴卡菌)是需氧放线菌,原分类将其归入真菌,现代分类为细菌。诺卡菌病(nocardiosis)是一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变。病原菌多由外伤进入皮肤或经呼吸道吸入引起感染[1],常见于因各种原因所致的机体免疫功能低下患者[2]。诺卡菌病临床通常表现为肺诺卡菌病、皮肤原发性诺卡菌病或脑诺卡菌病。我们收治1例诺卡菌所致腹膜炎,现报道如下。

患者女,64岁。慢性肾功能不全2年,长期在家自行常规腹膜透析,效果良好,3周前无明显诱因腹痛、伴发热,最高体温39.1℃,因腹痛逐渐加重且透析液逐渐浑浊入院。入院体检：体温37.4℃,呼吸18次/min,脉搏90次/min,血压170/80 mmHg。双肺听诊呼吸音粗,可闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。腹部平坦,脐周右侧可见一6 cm手术瘢痕,右腹部可见一腹透置入管,窦口部清洁、干燥,无渗出液,无肿胀。全腹压痛及反跳痛明显,未触及包块,肝脾未触及。腹部鼓音区正常,无移动性浊音。双下肢凹陷性浮肿阳性。血常规：WBC 8.61×109/L;N 0.91;L 0.06;RBC 3.2×1012/L;PLT 272×109/L;HB 96.0 g/L;CRP 144.0 mg/L。血生化示：Cr 272.0μ mol/L;BUN 13.20 mmol/L;血钾、钠、氯等电解质正常。临床诊断为急性腹膜炎。

患者入院后即刻留取血液标本、腹膜透析液标本进行细菌学检验及药敏试验,并给予经验性抗感染治疗。入院当日在透析液中加入万古霉素(25 mg/L)继续腹膜透析,同时静脉给予头孢唑林1.0 g,每日2次。连续使用5 d临床效果不佳,自第6天起加用头孢米诺静脉滴注,1.0 g每日1次;奥硝唑静脉滴注,0.5 g每日1次。3种药物并用5 d临床效果仍然不明显。使用上述药物第10天腹膜透析液细菌培养报告：3份腹膜透析液细菌培养均为诺卡菌生长。次日停用上述药物并改用亚胺培南-西司他丁,静脉滴注,0.5 g每日1次,同时口服米诺环素100 mg,每日1次(首日100 mg,每日2次)。用药第2天患者腹痛明显减轻,但最高体温仍高于37.5℃。第3天腹部反跳痛基本消失,第5天血常规示：WBC 8.53×109/L,N 0.84;L 0.07,RBC 2.9×1012/L,PLT 268×109/L,HB 85.0 g/L;CRP 144.0 mg/L。右腹压痛轻微、反跳痛消失,体温 37.0～37.2℃,第6天体温恢复正常,腹痛消失,停药时患者血常规仍未恢复正常,WBC 5.88×109/L,N 0.80,L 0.13,RBC 2.8×1012/L,PLT 198×109/L,HB 80.0 g/L。连续使用2周停药,随访1个月未见复发。

讨 论

腹膜炎是持续性非卧床腹膜透析(CAPD)主要的并发症,一般是由细菌或真菌感染所致,机体抵抗力下降、老年患者、合并糖尿病患者易患。病原菌污染腹腔的途径有导管出口、皮下窦道感染、一过性菌血症或换袋时透析液输注系统污染[3-4],病原菌常为皮肤定植菌群,约60%～80%为革兰阳性菌,表皮葡萄球菌最常见,其次为金葡菌、链球菌属;革兰阴性菌约占15%～30%,大肠埃希菌最常见,其次为克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和假单胞菌属。腹透管长期留置腹腔是感染性腹膜炎的重要诱因,应尽早拔除,但对该患者而言腹膜透析是维持生命的重要手段,不能拔除。

本患者血液培养2次结果均为阴性;3份腹膜透析液标本培养结果均为诺卡菌阳性。诺卡菌生长缓慢[5],且鉴定方法少,鉴定时间长,大部分实验室培养时间短,易造成部分诺卡菌漏检。阳性率不高与观察时间短、痰培养中杂菌过度生长等因素有关。因我院细菌室以往较少发现诺卡菌,且误将诺卡菌认为是真菌,尚无标准的药敏方法,故未做药敏试验,因此回报不及时、无药敏试验结果。

[1] 斯崇文,贾辅忠,李家泰.感染病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2004：677.

[2] 吴立平,杨艺,刘婷.肺诺卡菌病1例[J],中国感染与化疗杂志,2005,5(2)：117-118.

[3] 斯崇文,贾辅忠,李家泰.感染病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2004：1131.

[4] 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2005：500.

[5] 张维东,赵彬.星型奴卡菌致住院患者肺部感染1例[J],中国感染控制杂志,2006,5(3)：277.

[6] 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2005：175.