双向格林手术治疗复杂先天性心脏病临床分析

高 夏 王平凡 徐宏耀 梁志强 朱汝军 张瑞成 王建伟 汝江江

河南省胸科医院心血管外科一病区（450008）

双向格林手术又称双向上腔静脉肺动脉吻合术，是通过上腔静脉与右肺动脉端侧吻合，将回流到上腔静脉的血分流到双肺的一种手术。该术式是目前治疗功能性单心室复杂发绀型先天性心脏病较有效的生理矫治方法[1]。2004年2月至2009年6月河南省胸科医院行双向格林术37例，现将手术方法、疗效及治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组37例，男性22例，女性15例，平均年龄（4.72±2.52）岁（5个月～13岁），平均体质量（13.8±6.7）kg（5～27kg）。术前氧饱和度（0.72±0.08）%，肺动脉压（8.2±3.1）mmHg。基本畸形包括：单心室10例，右心室双出口7例（并完全房室管畸形4例，远离动脉型室缺3例），三尖瓣闭锁7例，肺动脉闭锁5例，大动脉转位4例，Ebtein畸形2例，法洛四联症并完全房室管畸形2例。所有病例均伴有肺动脉狭窄。主要合并畸形有动脉导管未闭6例，永存左上腔静脉3例，右位心2例。

1.2 方法

全组手术均采用胸部正中切口，先行肺动脉穿刺测压，肺动脉压力＜25mmHg，方可行该手术。常规结扎奇静脉。20例体外循环（CPB）并行下，行双向格林手术。17例非CPB下手术，静脉注射肝素2mg/kg，备体外循环机，建立上腔静脉——右心房临时旁路。3例合并永存左上腔静脉，则分别试阻断双上腔静脉，静脉压升高不明显，则二者互为旁路，行双侧双向格林手术。10例保留原肺动脉前向血流；19例附加Banding术，控制原肺动脉前向血流；8例切断原肺动脉前向血流。

2 结 果

全组无手术死亡病例及严重并发症发生。本组术后肺动脉压（15.5±2.3）mmHg，经皮血氧饱和度（0.90±0.12）%；术后呼吸机辅助6.6～19.5h，平均（9.3±5.1）h；随访2～49个月，随访率94.9%。随访患儿发绀均明显缓解，生长发育加快，活动耐力明显增强，无上腔静脉梗阻表现。5例术后2～3年成功行Fontan术。

3 讨 论

1972年Azzolina[2]首先报道了双向格林手术的临床应用。手术适应证为：单一功能心室复杂畸形，Fontan手术高危患者，无法行解剖或Ⅰ期生理矫治的发绀型肺血少的复杂先天性心脏病；Fontan术失败时，作为补救措施。

双向格林手术的主要优点[3]：①使上半身婴幼儿相当于50%，成人相当于35%的体静脉血，直接进入肺动脉进行氧合，在减轻心脏容量负荷的基础上，提高了肺血流量。②右肺动脉与上腔静脉原位吻合，不引起肺动脉扭曲。③避免了肺动脉高压的发生。

Jacobs认为[4]，CPB下的双向格林手术，由于CPB激活了炎性介质，使肺血管阻力增高，右心室顺应性减低，从而使腔-肺动脉吻合后的肺血流减少。因此，自20世纪90年代后期开始在非CPB下行双向格林手术，并发现非CPB克服了CPB对机体的损伤，减轻了CPB后肺阻力增加，缩短了呼吸机辅助时间，降低了手术并发症，减少了住院时间和费用[5]。我们的体会是，在非CPB下行双向腔肺分流术可能出现低氧、低血压、心律失常、以及大出血等情况，必须与麻醉师紧密配合，严密监测，保持血流动力学稳定。对于①体质量＜10kg的婴幼儿（大多不能耐受临时旁路转流下手术而需要CPB）；②心功能很差，对麻醉药敏感，术中血流动力学不稳定；③对侧肺动脉发育极度不良或缺如；④合并完全心上型肺静脉异位引流；⑤合并其他畸形致手术操作复杂；⑥术野暴露差，需过度牵拉心脏时，我们直接在CPB下行双向格林术，以确保术中血流动力学的稳定。本组20例在CPB并行下，17例在非CPB行双向格林术。

关于保留肺动脉干前向血流，即有搏动血流的双向格林术，Kandakure等[6]认为，该术式能提高血氧饱和度，促进肺动脉的发育，并能将肝静脉的血引入双肺。但是，额外血流可能导致体循环静脉压升高，术后渗出增多，乳糜胸发生[7,8]。Caspi等[3]报道通过自身狭窄的肺动脉瓣或调解主肺动脉束带（Banging术）调节平均肺动脉压＜16mmHg，手术效果满意。我们的体会：根据术中肺动脉压及经皮血氧饱和度的情况决定是否切断、结扎或保留主肺动脉。如果肺动脉压＜12mmHg，则可保留原肺动脉前向血流；如＞12mmHg，＜18mmHg则通过附加Banding术，调节原肺动脉前向血流，使肺动脉压＜15mmHg，经皮血氧饱和度保持在0.92；如＞18mmHg，则切断主肺动脉。本组10例保留原肺动脉前向血流；19例附加Banding术，控制原肺动脉前向血流；8例切断肺动脉前向血流。术后血氧饱和度均明显提高，无术后胸腔渗液、乳糜胸等并发症。

腔肺动脉吻合口的通畅是手术成功的关键。我们在右肺动脉做纵形切开，切口略长于1/2上腔静脉周径，吻合口用5-0 prolene连续缝合，要避免吻合口扭曲或吻合口缩窄。吻合口较小时可用在前壁用自体心包片加宽。术毕应行上腔静脉和肺动脉测压，以确认吻合口通畅。5例未用心包补片加宽，术后2～3年行Fontan术，发现吻合口均无狭窄并有相应生长。因此是否用心包补片应根据吻合口情况决定。

若是为Ⅱ期Fontan手术的过渡，则需注意右肺动脉切口的位置。我们在右肺动脉的上缘偏左侧做切口。这样Ⅱ期Fontan手术时，可将占体循环静脉血约2/3的下腔静脉血引入容量大的右肺。

总之，双向格林术对于肺动脉分支发育良好，肺血管阻力低的复杂发绀型心脏病是一种安全有效的治疗手段。关于具体术式的选择需根据患者不同情况区别对待。

[1]Michael EM,Richard FI,William G,et al.Intermediate outcomes after the Fontan procedure in the current era[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2006,131(1)：172-180.

[2]Azzolina G,Eufrate S,Pensa P.Tricuspid atresia： Experience in surgical management with a modified cavopulmonary anastomosis[J].Thorax,1972,2(6)：111-115.

[3]Caspi J,Pettitt TW,Perguson TB Jr,et al.Effects of controlled antegrade pulmonary blood flow on cardiac function after bidirectional cavopulmonary anastomosis[J].Ann Thorac Surg,2003,76(5)：1917-1921.

[4]Jacobs ML,Nowood WI.Fontan'operation influence of modifications on morbidity and mortality[J].Ann Thorac Surgy,1994,58(4)：945-951.

[5]刘迎龙,于存涛,魏波等.非体外循环下行双向格林手术[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(1)：4-6.

[6]Kandakure PR,Dharmapuram AK,Kale SB.Veno-venous shuntassisted cavopulmonary anastomosis[J].Ann Pediatr Cardiol,2010,3(1)：8-11.

[7]Robert M,David M,Lee NB.The physiology of bidirectional cavopulmonary connection[J]. Ann Thorac Surgy,1998,66(9)：644-647.

[8]Frommelt MA,Frommelt PC,Berger S,et al.Does an additional source of pulmonary blood flow alter outcome after a bidirectional cavopulmonary shunt?[J].Circulation,1995,92(9 Suppl)：Ⅱ240-Ⅱ244.