糖尿病视网膜病变的中药治疗及方药筛选

晋亚楠 金 清 邓亚飞 李学刚* 叶小利 李盼盼

1 重庆市北碚区西南大学药学院（400715）

2 重庆市北碚区西南大学生命科学学院（400715）

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一种全身性的代谢疾病[1]，是由多种病因引起的原发性糖代谢紊乱，并常会导致血液流变性障碍、微循环障碍等，从而引起一系列并发症。糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy，DR）是糖尿病最常见的一种微血管并发症，其发病率随糖尿病病程的发展而增加。WHO报道糖尿病病程20年以上患者中有75%发生；DR国际糖尿病研究所流行病学调查显示2型糖尿病中并发DR占25%，每年大约增8%[2,3]。随人们对中药治疗DR研究的深入，中药防治DR的优势已逐步呈现，因此积极开展中药研究对防治DR具有十分重要的意义。

1 中医对糖尿病视网膜病变的认识

1.1 病因病机

糖尿病视网膜病变（DR）属中医学的“视瞻昏渺”、“云雾移晴”、“暴盲”等范畴。早在明代戴元礼《证治要诀》中就指出精血亏损是糖尿病致盲的主要病机。由于历史条件限制，古代医家仅根据临床表现等进行治疗，而未形成系统的理论体系。近年随着对DR的深入研究，对其病因病机有了进一步认识。一般来说，糖尿病视网膜病变的病变部位在目，根本病机是由消渴导致。消渴日久致体内燥热，燥热伤气致气阴两虚，阴虚血滞致血瘀，使精气无法上注于目。本病以气阴亏虚为本，气滞血瘀为标，贯穿于糖尿病视网膜病变发生发展的全过程。

1.2 辩证分型

中医中的“证”，是对机体在疾病过程中某一阶段的病理概括。中医治疗讲究辩证论治，查阅文献发现，中药治疗DR的辩证分型方法繁多。李志英等[4]分3型论治：阴虚火旺型、气阴两虚型、阴阳两虚型；王重农等[5]分4型论治：肝肾亏虚型、气阴两虚型、血瘀型、痰湿型。此外，张懿先等[6]分5型论治，董彦敏[7]分6型论治。针对各种分型进行诊治，均取得较好的疗效。

2 中药治疗糖尿病视网膜病变的文献研究

中药治疗DR的研究已取得了很大进展，为进一步探讨中药治疗DR的用药规律，以便更好的认识DR的病因，用以指导临床用药并提高疗效。本文从文献研究入手，以中国期刊全文数据库（CNKI）和维普数据库为主要检索工具，检索了1980至2010年30年间关于中药治疗糖尿病视网膜病变的相关文献116篇[8-17]。

检索发现，1985年之前对治疗糖尿病视网膜病变的中药研究甚少，85年之后研究逐年增多且以2006至2009年研究最多，可见人们对此研究日益关注。文献中总结中药方剂共156个（包括古方、经验方、上市制剂），涉及中药181味，使用中药频次共1486次。其中相对使用频率1%以上的有30味，使用频次45次以上的有丹参、黄芪、生地黄、三七、葛根、枸杞、当归，其中以益气养阴药和活血化瘀药为主，见表1。

将上述用以治疗DR的高频中药共30味，参照2010版《中国药典》中药材与饮片部分，据中药材的功能主治将其归类并进行统计分析。结果显示，使用最多的三类药物为益气养阴药、清热药、活血化瘀药，共占了30味中药的80%，其中益气养阴药居首位，见表2。上述结果与姜小帆等[18]统计的该病的病性以阴虚、气虚、血瘀、火热、阳虚为主基本对应。因此糖尿病视网膜病变的治疗重在缓解气虚、阴虚、湿热及血瘀症状，这是中药治疗DR之本。

3 中药治疗糖尿病视网膜病变的实验研究

3.1 糖尿病视网膜病变的发病机制

目前针对DR机制的研究主要集中在以下几点：①多元醇-肌醇代谢异常：视网膜周细胞内过量的葡萄糖在醛糖还原酶（aldose reductase，AR）作用下进入葡萄糖代谢的山梨醇通路，造成周细胞Na+-K+-ATP酶活性降低，最终导致周细胞死亡。②蛋白质非酶糖基化产物堆积：高糖状态下葡萄糖与体内蛋白质结合，形成非酶糖基化终产物（advanced glycationend products，AGE），AGE作用于内皮细胞，促进血液凝固和血栓形成。③蛋白激酶C（PKC）的激活：高血糖使组织内二酰甘油含量增加，进而激活PKC，促进多种细胞因子表达，增加新血管生成。④氧化应激：高血糖状态可促进氧化应激反应，产生大量的活性氧族（ROS），使细胞内生物大分子受损，细胞通透性增加，引起细胞凋亡[19]。⑤细胞因子：视网膜内生长和抑制因子不平衡导致细胞增殖和新血管生成。另外，还有一些炎性因子和血液流变学性质的改变均与糖尿病视网膜病变密切相关。

3.2 中药治疗DR的实验研究

DR的发病机制复杂，且上述各项发病机制相互依存、互相影响，它们共同参与了DR发生发展的过程。人们通过大量的实验，研究了关于中药治疗DR的作用机制及疗效。

表1 治疗DR使用频次较高的前30味药物

表2 30味高频中药的归类及所占比例

3.2.1 单味中药治疗DR的实验研究

研究单味中药治疗DR作用的靶点，对中药作用机制的阐明意义重大。王秀军等[20]通过测定视网膜组织AR的活性后发现，黄芩苷能明显抑制视网膜组织中AR的活性且降低Bax、Bcl-2的表达，延缓DR发展。匡洪宇等[21]研究证明黄芪总黄酮使高糖培养下牛视网膜血管周细胞的氧化应激水平及凋亡率明显降低。李才锐等[22]研究发现银杏叶提取物对糖尿病大鼠视网膜血液循环有调节作用。

3.2.2 中药复方治疗DR的实验研究

近年来对中药复方治疗DR的疗效研究相对较多。李全智等[9]报道，贞芪胶囊可降低DR大鼠视网膜中AR基因的表达，对治疗DR有重要作用。邸进[23]发现糖网方能明显降低视网膜MDA含量，增强SOD、GSH-Px活性，提高糖尿病大鼠抗氧化能力，减轻氧自由基损伤。罗丽华等[11]研究表明，降糖名目汤可抑制糖尿病小鼠视网膜促血管生成因子VEGF和bFGF的表达，起到治疗DR的目的。但中药复方中成分复杂加上一些配伍可能引起的药物之间的协同效应等，因而对其机制的研究尚处于初始阶段。

4 中药治疗糖尿病视网膜病变的研究认识与展望

中药治疗糖尿病视网膜病变有其自身的优势和特点。首先，中药治疗糖尿病视网膜病变主要采用辩证论治，虽然在辩证分型方面尚未统一，但经文献调研发现，使用最多的是益气养阴药、清热药和活血化瘀药，这与其病因气阴亏虚为本，气滞血瘀为标相对应，进行标本兼治从而发挥中药治疗的整体调节优势，这是西药无法取代的。其次，中药治疗效果稳定，还能减少服用西药所带来的不良反应。

即使如此，中药在对DR的防治上还存在一些不足，这主要体现在实验研究方面，目前多采用西医模型进行中药疗效研究，这不利于阐明中药治疗DR的有效性和合理性，无法完全体现传统中医理论。此外，从实验研究结果来看，尽管单味药提取物、复方等对DR的研究都已取得了一定进展且疗效显著，但在具体机制的阐明上还有欠缺，因此还有待于进一步研究。

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