异位妊娠两种手术治疗方式的成本构成评价

陈海伦 彭来勤

广东省惠州市中心人民医院妇产科（516001）

异位妊娠是妇科常见疾病，近年其发病率有逐年上升的趋势。目前异位妊娠手术治疗方式包括开腹和腹腔镜两种。由于腹腔镜手术创伤小、康复快、瘢痕不明显、保留输卵管功能的概率大等特点，逐渐成为治疗异位妊娠的理想方法之一。但由于腹腔镜手术设备和器械的特殊性，其手术费用较高，在一定程度上限制了腹腔镜手术的广泛开展。然而从经济学角度看，腹腔镜手术与传统开腹手术相比成本是否明显提高值得探讨。我们比较了异位妊娠的腹腔镜手术与开腹手术的效果和成本，以期更全面评估这两种手术方式的临床实际应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年1月至2009年12月因异位妊娠在惠州中心人民医院行手术者共165 例。其中腹腔镜手术79例，开腹手术86例。为尽量保证两组可比性和减少偏差，具有下列情况之一者不纳入研究：①无固定收入和非本地居民；②具有其他系统的严重疾病；③出血量大，超过2000mL者。患者排除上述条件后，纳入腹腔镜组62例，平均年龄（30.2±6.4）岁，开腹手术组78例，平均年龄（31.0±5.7）岁。

表1 两组手术治疗效果比较

表2 两组相关经济费用比较

表3 两组非手术费用明细比较

1.2 研究方法

1.2.1 手术效果评估

从输卵管保留率、手术时间、术中出血量、术后镇痛剂、住院天数、术后休假天数等方面评价手术效果。

1.2.2 卫生经济学评估

根据经济学研究方法，总费用（总社会成本）包括以下几类：①直接医疗费用：即疾病治疗的总住院费用；②直接非医疗费用：患者陪护、特殊饮食费用、患者及家属的交通费用。按住院期间50元/d计算；③间接费用：计算采用人力资本法，误工天数为从病恢复到基础状态的天数，这些费用按照误工天数乘以每日人均国内生产总值计算。根据惠州市政府公布资料，2009年惠州市工薪收入年人均17487元，即每日约48元，误工费则为误工天数乘以 48元。

1.3 统计学处理

用SPSS12.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析，计量资料用均值±标准差（±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料用构成比比较，α=0.05，当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术治疗效果比较

两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹、膀胱或直肠损伤等并发症。两组的手术时间没有显著差异性（P＞0.05），但腹腔镜组术中出血少、输卵管保留率高、术后镇痛少、肠功能（肛门排气时间）恢复快、住院时间短，与开腹组比较差异有显著性（P＜0.01）。两组术后3个月随访复查B超无异常，均无持续性异位妊娠表现。

2.2 两组相关经济费用比较

住院费用腹腔镜组为（8546.26±1225.26）元，高于开腹组的（6015.05±1036.28）元（P＜0.001）；腹腔镜组的手术费用为（2200.40±382.62）元，高于开腹组的（1400.16±275.46）元；腹腔镜组的误工费为（1289.50±332.10）元，低于开腹组的误工费（3468.15±436.55）元（P＜0.001）；两组总费用腹腔镜组为（9756.46±1486.22）元，与开腹组的（9518.02±1406.77）元差异未达到显著性水平（P=0.056）。

2.3 两组非手术费明细比较

腹腔镜组住院费用中，除手术费用外，非手术治疗费用的增加也非常明显，我们进一步分析了在非手术费用中麻醉费、手术材料费、住院费和其他费用的情况。在腹腔镜手术组增加的费用中除了腹腔镜纯手术费以外，麻醉费和特殊手术材料费占了很大的比重，与开腹组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。而住院床位费和护理费则明显降低（P＜0.05），检查费、检验费则两组相当，见表3。

3 讨 论

3.1 腹腔镜治疗异位妊娠的临床价值

自1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床以来，迄今只有半个世纪，随着腹腔镜技术和设备的不断发展与改进以及临床技术水平的提高，妇科手术逐渐由传统的单纯开腹手术向各种微创手术方式变化，腹腔镜技术在妇科手术领域取得很大进展。有学者认为，腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段，腹腔镜治疗异位妊娠是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，是首选的手术方式，有取代开腹手术的趋势[1]。有研究显示[2]，腹腔镜治疗异位妊娠的手术操作时间明显少于开腹手术。但本研究结果中两组其手术操作时间差异无统计学意义，与高明霞等[3]系统研究结果一致。两种手术操作时间没有明显区别的原因可能为：异位妊娠大多合并有内出血伴大量凝血块，腹腔镜下用冲吸管清除凝血块较开腹慢且费时；术者对腹腔镜技术掌握的熟练程度也是导致手术时间长的因素。本研究中腹腔镜组的术中出血量和住院天数、休假天数均少于开腹手术组，排气时间亦早于开腹手术组，可能和下列因素有关：腹腔镜组手术切口小，且单双极电凝可对手术切口及时止血，从而避免切口大量出血。另外腹腔镜手术创口小，对患者胃肠道的刺激小，也有利于机体功能恢复。此外因腹腔镜组患者入院时多数生命体征平稳，住院观察等待化验结果以决定治疗方案或药物保守治疗失败后再手术，亦可能会影响其住院时间。本研究中腹腔镜组的输卵管保留率为96.77%，明显高于开腹手术组的57.69%，提示对于有生育要求的妇女来说腹腔镜手术可能是一种更佳的选择。

3.2 腹腔镜治疗异位妊娠的卫生经济学评价

在国外发达国家，腹腔镜手术已经成为治疗异位妊娠的一种主要手术方式[4]。但在国内由于腹腔镜手术设备和器械的特殊性，其手术费用较高，腹腔镜治疗异位妊娠主要在大型医院及经济富裕地区开展。按照卫生经济学的研究原则，就一种疾病而言，总费用（成本）不仅包括直接医疗费用，还包括直接非医疗费用和误工费。本研究显示，腹腔镜手术直接医疗费用虽较开腹手术高，但由于两组患者的住院时间和误工时间有明显差异致使直接非医疗费用和误工费用有明显差异，故两组患者的医疗总费用相比，腹腔镜组费用为（8756.46±1486.22）元比开腹组的 （8518.02±1406.77）元略高，但尚未达到显著性水平 （P=0.056）。从误工费的计算方法中我们可以得知，误工费的高低是和当地的人均收入水平及误工时间成正比的，人均收入水平越高，误工时间越长，误工费就越高。就目前惠州市在职职工的人均收人水平来看，腹腔镜手术总成本要低于开腹手术。同时也提示对推广腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的应用，尤其是在经济欠发达地区的推广，有着重要的卫生经济学价值。

综上所述，虽然腹腔镜异位妊娠手术住院直接医疗费用高于开腹手术，但由于腹腔镜手术损伤小、出血少、住院时间短、术后康复快、误工时间短，其非医疗费用少于开腹手术，腹腔镜手术并不增加患者的经济负担。从经济学角度看，选择腹腔镜手术具有更佳的成本效果，是医患双赢的选择。

[1]李文,刘彦.输卵管妊娠腹腔镜手术的卫生经济学分析[J].第二军医大学学报,2003,24(3):282-284.

[2]韩素云,袁鹏,张莉等.腹腔镜下异位妊娠手术的卫生经济学研究[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):404-406.

[3]高明霞,高琦,贾娇等.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠疗效比较的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,9(9):994-1000.

[4]Hoover KW.Trends in the Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy in the United States[J].Obstet Gynecol,2010,115(3):495-502.