两种术式治疗重型脑室出血并铸型的对比研究

王景波 吕然波 刘振龙

河南开封市陇海医院神经外科 开封 475003

脑室出血是临床常见病,分原发性和继发性,目前有多种治疗方案,但致残率、病死率较高,即使生存下来也有不同程度残疾。故根据出血部位不同采用不同的手术入路,选择好手术时机,对病人的预后至关重要。对我院2003-2009年共收治50例重型脑室出血患者临床治疗结果做回顾性总结,其中采用经纵裂-胼胝体手术入路治疗28例,双侧脑室外引流9例,单侧脑室外引流13例。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者,男28例,女22例,年龄42～73岁。症状以突发性头痛、呕吐起病,继而出现昏睡至中重度昏迷,其中去脑干强直样抽搐13例。按脑出血后意识状况分级:II级9例,III级18例,IV级10例,V级13例。有高血压史39例。

1.2 影像资料 术前均经头部CT检查证实诸脑室系统积血、扩张及铸型,原发性脑室出血26例,继发性脑室出血24例。全脑室出血铸型13例,双侧侧脑室出血铸型22例,一侧侧脑室出血铸型15例。其中第三脑室及第四脑室积血扩张明显的6例。侧脑室出血铸型的,铸型周围有脑脊液密度影的15例。

1.3 手术方法 2006年以前为第一组22例,全部采用脑室外引流方法治疗,根据具体情况采用单侧或双侧引流,术后给予脑室内注射尿激酶,根据复查CT结果及引流情况决定拔除引流管。引流管放置时间7～14 d。2007年后为第二组28例,采用早期显微镜下经胼胝体-侧脑室手术入路治疗脑室出血并铸型。具体手术方法:仰卧位,头抬高10°～30°,右额发际内钩形切口,后界在冠状缝后1 cm,内侧到中线,右额单侧骨瓣成型,内侧显露矢状窦外侧缘,弧形剪开硬膜,基底在矢状窦侧。先行脑室额角穿刺,可放出部分血性脑脊液,降低脑压。显微镜下,在冠状缝前2 cm之间,向双外耳道假想连线中点分离纵裂,为了良好的显露可结扎1～2根回流矢状窦静脉,轻轻牵拉额叶的内侧皮层,打开蛛网膜可见两侧的扣带回,保护好扣带回表面胼胝体缘动脉,分开扣带回后可见白色胼胝体,注意不损伤胼胝体周动脉,切开胼胝体约2～3 cm进入脑室系统后即可清除血肿。对侧脑室内的血块,可切开透明隔,清除之,三脑室内充满血块可通过室间孔清除,困难时可切断一侧穹隆柱扩大室间孔。直视下不能清除的血凝块可用温盐水冲洗。血肿清除后,冲洗脑室至冲洗液清亮。术中要尽量保护好脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉,防止吸引器损伤脑室壁。术后脑室内安置引流管。术后脑室外引流管吊高约10 cm,每天观察脑脊液引流量,术后2～5 d复查头部CT,视情况拔除引流管,拔管后可酌情腰穿放液。

2 结果

第一组22例患者中术后3～15 d清醒9例,持续昏迷6例,术后3～7 d死亡4例,于术后持续昏迷、高热,术后4 d死于中枢性呼吸循环衰竭;术后7～30 d死亡3例,分别死于消化道出血、肺部及颅内感染。术后并发颅内感染5例,其中1例死亡。术后清醒并存活的9例患者中,术后轻偏瘫3例,偏瘫2例。术后3个月随访ADL预后分级:I级(良好,继续工作)4例,II级(中残,生活能自理)3例,III级(重残,生活不能自理)2例,V级(植物生存)6例。

第二组28例患者中术后3～15 d清醒19例,持续昏迷5例,术后3～7 d死亡2例,于术后持续昏迷、高热,术后4 d死于中枢性呼吸循环衰竭;术后7～30 d死亡2例,分别死于消化道出血及肺部感染。术后清醒并存活的19例患者中,术后轻偏瘫5例,偏瘫2例,记忆力减退2例。本组术后12例发生高热,肺部感染4例,6例出现不同程度消化道出血,除4例死亡患者外,经对症治疗后好转。术后所有病例均未见颅内感染并发症。术后3个月随访ADL预后分级:I级(良好,继续工作)12例,II级(中残,生活能自理)5例,III级(重残,生活不能自理)2例,V级(植物生存)5例。

3 讨论

自发性脑室出血根据出血部位可分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指出血部位在脑室脉络丛或脉络膜下区1.5 cm以内的出血,占脑室内出血的7.4%～18.9%[1],继发性脑室出血是指室管膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入脑室。原发性脑室出血的原因有报道依次为moyamoya病、高血压;另有报道依次是动脉瘤、高血压、AVM畸形及不明原因等[1]。脑室出血具有极高的死亡率(14%～83.3%)[2]。早期认为脑脊液循环梗阻引起急性颅内压增高是脑室出血致命的原因。脑室出血引起意识障碍的原因不仅与梗阻性脑积水高颅压有关,而且与下丘脑、脑干的受压有关;及时清除第三脑室内的积血可迅速恢复病人的意识,第三脑室血肿清除延迟可造成脑室及脑干不可逆的机械性损伤和缺血软化。传统脑室出血采取脑室穿刺引流,并加用尿激酶溶解凝血块以助引流等方法[3-4]。虽挽救了部分患者的生命,但因血肿不能及时彻底清除或止血不彻底,而且引流管放置时间长,反复脑室内注射尿激酶,增加颅内感染机会,效果不理想,即使存活,尚有大部分幸存者存有不同程度的残疾。第一组22例患者中术后3～15 d清醒9例,持续昏迷6例,术后3～7 d死亡4例,于术后持续昏迷、高热,术后4 d死于中枢性呼吸循环衰竭;术后7～30 d死亡3例,分别死于消化道出血、肺部及颅内感染。术后并发颅内感染5例,其中1例死亡。近年来随着显微外科的不断普及,显微镜下清除血肿报道不断增多。故根据出血部位不同寻找不同的入路方式,掌握手术的最佳时机,减少病死率,降低存活者的残疾程度,显得尤为重要。

我院从2006年开展经纵裂-胼胝体-脑室入路直视下清除血肿[5]。此种手术治疗脑室出血,迅速清除血肿阻断了血肿崩解产生的毒性物质对组织及血管的继发性损害,迅速恢复脑脊液循环,防止了血性脑脊液引起的脑血管痉挛,以及脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水;减轻了血肿及脑积水对第三脑室周围结构及脑干的压迫,减少了血肿及脑积水对脑组织的继发性损害;此入路通过潜在间隙直视下操作,符合微创手术,减少了脑肿胀的发生;可以清楚的辨认解剖学标志,无手术盲区;可以达到彻底止血和清除血肿的目的,减少了因钻孔引流反复注入尿激酶,较长时间留置脑室管所致的感染机会;对脑组织的牵拉轻柔,无脑肿胀发生;对于丘脑及内侧型出血破入脑室者传统手术效果差,且对脑组织损伤重,术后致残率高,本手术方法经过正常裂隙,对脑组织损伤轻或基本无损失。从本组的结果上来看,缩短了清醒恢复时间,降低了病死率,减轻了下丘脑及内囊损伤,减少了单纯钻孔引流注入尿激酶较长时间留置脑室管的感染机会。通过本组资料对比分析我们认为,对于脑室出血并铸型采用早期显微镜下经胼胝体-侧脑室手术入路是值得应用的。

[1] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:690-693.

[2] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:564.

[3] 王玉祥,唐桂华,叶斌.双侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗全脑室铸型出血12例报道[J].中华神经外科杂志,1999,32:269-271.

[4] 刘小北,于小华,阎胜利.脑脊液置换辅助超早期脑室体外引流治疗脑室铸型出血[J].浙江医学,2005 7(11):1 166.

[5] 王景波,吕然博,张万宏,等.经纵裂—胼胝体入路手术治疗重型脑室出血并铸型[J].山东医药,2007,33:41-42.